敗血症性敗血症

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敗血症

敗血症

  • 敗血症の病態生理
  • 疫学
  • プレゼンテーション
  • 敗血症スクリーニング
  • 調査
  • 合併症
  • 管理
  • 予後
  • 敗血症後症候群
敗血症は生命を脅かす可能性がある状態であり、それ故に医学的緊急事態である。敗血症は明白ではないかもしれません、そして、診断を下すためにしばしば高いインデックスの疑いが必要です。早期の積極的な治療は生存の可能性を高め、治療が遅れる毎時間ごとに死亡率が上昇します[1].

敗血症は、感染に対する調節不全の宿主反応による生命を脅かす臓器機能不全として定義される[2].

敗血症性ショックは、特に深刻な循環性、細胞性および代謝性の異常と関連しており、敗血症単独よりも死亡のリスクが高い。敗血症性ショックを有する患者は、低血圧症の非存在下で平均動脈圧を65mmHg以上および血清乳酸値を2mmol / Lより高く維持するという血管拡張薬要求によって臨床的に同定され得る。この組み合わせは、40%を超える病院死亡率と関連しています[3].

重症敗血症に対する意識を高め、その管理を改善するために、生存敗血症キャンペーン(SSC)が設立されました[4]。 SSCは世界中のいくつかのグループ間の共同作業であり、その目的は敗血症による死亡率を減らすことです。

敗血症の病態生理[5]

敗血症の顕著な特徴は生理機能の障害です。これには以下が含まれます。

  • 異常な凝固
  • 内皮細胞機能不全[6].
  • 過剰な腫瘍壊死因子の存在
  • 細胞アポトーシス - 例えばリンパ球や内皮細胞。
  • 好中球の活動亢進
  • 血糖コントロール不良。
  • ステロイドホルモンの欠如
  • サイトカイン、プロテアーゼ、脂質メディエーター、ガス状物質、血管作用性ペプチドおよび細胞ストレスマーカーは、敗血症の病態生理において重要な役割を果たします。[7].
  • 現在の研究は、宿主免疫応答の免疫抑制期、ミトコンドリア機能障害、および病原体と宿主免疫系との間の個々の反応などの問題に焦点を合わせている。[8].

疫学

敗血症は、冠状動脈以外の集中治療室の重症患者の間で最も一般的な死因です。[9].

信頼できる疫学的データが欠如していると、世界規模での推定が困難になります。しかし、先進国の1,000人に1人以上が毎年敗血症を発症し、その3分の1から2分の1が重症敗血症に進行していると推定されています。発展途上国の数字ははるかに高い可能性があります[10].

危険因子[9]

通常、感染症の膿瘍または感染症があります。敗血症を発症する危険因子には以下のものがあります:

  • 年齢 - 高齢者(75歳以上)と非常に若い(1歳未満)が危険にさらされています。
  • 計装または手術(非衛生的な状況で発生する違法な中絶を含む)。
  • 留置ラインまたはカテーテル。
  • アルコールの乱用。
  • 真性糖尿病
  • やけどなどの皮膚の完全性の侵害。
  • 免疫不全
  • 薬物療法 - 例、高用量コルチコステロイド、化学療法。
  • 女性の死亡率はより高いが、男性は女性より重症敗血症を発症する傾向がある。その理由はわかっていません[11].
  • 静脈内薬物乱用
  • 妊娠。

プレゼンテーション[12]

早期認識は不可欠です。機能の提示は非特異的で曖昧な場合があります。したがって、常に高度の警戒が必要です。.

  • 患者は、感染を中心に数日早く発症した可能性があります。
  • 適切な経口抗生物質を服用しているにもかかわらず、患者は急速に悪化する可能性があります。
  • 非特異的な症状が一般的です - 例えば、嗜眠、吐き気と嘔吐、腹痛、下痢。
  • また、咳、尿路症状、最近の旅行など、考えられる感染の焦点に関連する症状についても調べてください。
  • 過去18時間の排尿の頻度について尋ねます。
  • 子供のための特徴を提示することは、触ると異常に冷たく感じる、まだらで青みがかって見える、または非常に淡い肌で、圧迫感がなくならない発疹、呼吸数の増加、および非常に嗜眠性で覚醒するのが難しいことを含み得る。
  • 幼児は、食事をしない、繰り返し嘔吐をする、または尿を通さない、および濡れたおむつを飲まないことがある。

プライマリケアで敗血症の患者を早期に特定するには、高度な警戒が必要です。特に以下の人に敗血症のある患者を評価することをお勧めします。

  • 全身感染の臨床的証拠(最近の発熱歴など)がある。
  • 抗生物質治療に考慮されています。
  • インフルエンザにかかっている疑いがあります。
  • 胃腸炎の疑いがあります。
  • 明らかな原因がなければ明らかに体調が悪いです。
  • 精神状態や行動を変えました。
  • 高齢者または免疫抑制されており、感染の兆候を示しています。
  • 抗生物質療法で悪化しています。

敗血症スクリーニング

「レッドフラッグ」敗血症の最初の評価は、米国国立衛生研究所(NICE)交通信号システムに基づくべきです。[14]:

  • 収縮期血圧<90 mm Hg(または> 40 mm Hg>がベースラインから低下)。
  • 心拍数>毎分130ビート。
  • 酸素飽和度<91%。
  • 1分あたり呼吸数> 25呼吸。
  • 声または痛み/無反応にのみ応答します。
  • 乳酸> 2.0mmol。

これらの基準のいずれかが存在する場合は、ただちに対処が指示されます。提供されている値はあくまで目安であり、観察は文脈の中で解釈されるべきです。例えば、高齢者の105/60 mm Hgの血圧は彼らのベースラインよりはるかに低い可能性がありますが、健康な若年成人には正常かもしれません。

代替案は、2012年に英国王立医師会によって導入された全国早期警戒システムです。[15]。これは、患者が病院にいる​​とき、または病院で監視されているときにすでに行われている生理学的測定にスコアが割り当てられる単純なスコアリングシステムに基づいています。 6つの単純な生理学的パラメータがスコアリングシステムの基礎を形成します。

呼吸数
酸素飽和度
3.気温
収縮期血圧
5.脈拍数
意識レベル

スコアが測定されるごとにスコアが割り当てられます。スコアの大きさは、パラメータが基準からどれほど極端に異なるかを反映しています。スコアはその後集約されます。スコアは酸素を必要とする人々のために高められています。これらのパラメータはすでに病院で日常的に測定されており、カルテに記録されていることを強調することが重要です。このシステムはまたNICEの指導(2016年)によって推薦されます[16].

NB:子供(12歳未満の子供)は、体温、心拍数、呼吸数、意識レベル、酸素飽和度、および毛細血管の補給時間を評価してください。子供の年齢に合ったサイズの血圧計カフがある場合は、血圧を測定します。妊娠中の女性はこのシステムで評価すべきではありません。急性疾患に対する生理的反応は妊娠中に変更される可能性があるためです。

調査

調査
これらは含まれるべきです:

  • FBC - 貧血、好中球増加症または好中球減少症、血小板減少症がみられることがあります(汎血球減少症は骨髄病変を示唆する場合があります)。ウイルス感染症では、リンパ球増加症が優勢です。
  • 顕微鏡検査、培養および感度のための尿ディップスティックおよび試料。
  • 腎機能 - 脱水症または臓器不全の程度を調べる。
  • LFT - 低アルブミン血症が存在する可能性があります。
  • グルコース - 高血糖が存在する可能性があります。
  • 播種性血管内凝固症候群を探している、Dダイマーおよびフィブリノーゲン検査を含む凝固スクリーニング。
  • 血液培養 - 少なくとも2つが必要です。マイコバクテリアの培養物も送られるべきです。理想的にはこれらは抗生物質が与えられる前に送られるべきです - しかし、特に患者が非常に病気であるならば、遅らせないでください。
  • 放射線医学 - CXR、コレクションを探す腹部超音波、線源を探すCTスキャン。
  • 静脈血の乳酸と酸素飽和度の測定(SvO)2).
  • 動脈血ガス - 代謝性アシドーシスが一般的です。
  • 感染源を探すためのより侵襲的な調査 - 例えば、腰椎穿刺、気管支鏡検査、腹腔鏡検査、リンパ節生検など

合併症

  • 播種性血管内凝固
  • 副腎不全 - 例えば、髄膜炎菌に続発する副腎出血(Waterhouse-Friderichsen症候群)。
  • 多臓器不全 - 例えば、腎不全または心肺機能不全。

管理

最初の1時間以内に適用された場合の死亡率の大幅な削減に関連する主な即時介入は[19]:

  • 大流量酸素を管理します。
  • 血液培養を取り、感染源を検討してください。
  • 静脈内抗生物質を投与する。
  • 静脈内輸液蘇生術を施す。
  • ヘモグロビンとシリアル乳酸塩を確認してください。
  • 毎時尿量測定を開始する。

このリストは 'と呼ばれます敗血症シックス蘇生バンドル。

入院

「レッドフラッグ」敗血症と識別された患者のために、さらなる評価と管理のために病院への即時転送を手配する。可能であれば、転送を待っている間大流量酸素療法を開始します。

「レッドフラッグ」の徴候が確認されない場合、患者は急速に悪化する可能性があるため、入院を慎重に検討する必要があります。 80歳以上の患者、化学療法または免疫療法を受けている患者、および抗生物質治療にもかかわらず体調不良の患者は、すべて特にハイリスクグループです。入院が必要であると考えられないならば、慎重な安全策(何か懸念または悪化があるならばすぐに病院に行く必要性を含む)と24時間以内の見直しは不可欠です。

支持療法

  • 蘇生 - 患者は挿管と換気を必要とするかもしれません。
  • 静脈内補給 - 患者がショックを受けた場合は積極的に。
  • 患者の監視 - これには中心静脈圧(CVP)とカテーテルによる尿量の測定が必要になるかもしれません。

特定の治療

重症敗血症および敗血症性ショックの管理のための国際ガイドライン(2012年)は管理のための勧告を提供した。推奨事項は次のとおりです。

  • 静脈内抗菌薬 - 選択は静脈内に与えられる広域スペクトルの抗生物質を含むべきです。臨床状況に応じて、抗ウイルス剤や抗真菌剤も必要になることがあります(例:免疫不全患者)。経験的併用療法は3〜5日以上投与しないでください。最も適切な単独療法への段階的縮小は、感受性プロファイルが判明したらすぐに行われるべきです。
  • 十分な平均動脈圧を維持するために相当量のクリスタロイドを必要とし続ける患者における、クリスタロイドによる最初の輸液蘇生およびアルブミン添加の検討。
  • 最低30 mL / kgのクリスタロイドを達成するための敗血症誘発性組織灌流低下症および低血糖症の疑いのある患者への最初の体液投与(より迅速な投与およびより多量の体液が必要な患者もいる)。血流力学的改善がある限り、体液投与技術は継続した。
  • 平均動脈圧≧65 mm Hgを維持するための第一選択の昇圧薬としてのノルアドレナリン(ノルエピネフリン)。適切な血圧を維持するために追加の薬剤が必要な場合は、アドレナリン(エピネフリン)。
  • バソプレシンはノルアドレナリン(ノルエピネフリン)に加えることができ、目標とする平均動脈圧を上げるか、またはノルアドレナリン(ノルエピネフリン)の投与量を減らすことができます。
  • 適切な血管内容積および適切な平均動脈圧を達成しているにもかかわらず、心筋機能障害または進行中の低灌流の徴候の存在下でドブタミン注入を血管拡張薬に投与または追加する。
  • 十分な輸液蘇生法および昇圧薬療法が血行動態の安定性を回復させることができる場合は、成人の敗血症性ショック患者にヒドロコルチゾンの静脈内投与を避ける。
  • 急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に対する呼気終末陽圧(PEEP)。
  • インスリン投与による血糖管理
  • その他の管理問題には、深部静脈血栓症の予防、出血の危険因子を有する患者における上部消化管出血を予防するためのストレス潰瘍予防の使用、経口または経腸(必要な場合)の摂食重症敗血症または敗血症性ショックの診断から48時間後)。
  • 手術も必要とされるかもしれません - 例えば創傷創面切除術、膿瘍ドレナージ。

早期目標指向療法(EGDT)として知られている重症敗血症および敗血症性ショックの定量的蘇生のためのプロトコルが2001年に発表されました。[20].

EGDTの焦点は、最初の6時間のケアでの出来事にシフトしました。早期診断、乳酸濃度を用いたリスク層別化、水分負荷後の血行動態反応、抗生物質、汚染源管理、および血行動態の最適化が効果的な管理の柱です[21].

敗血症プログラムの結果は非常によく、そして平均して、全体的な死亡率の10-20%の減少が報告されています[22, 23]。これに加えて、入院期間が短縮され、この方法は費用対効果が高い。[24]。初期の効果的な管理が炎症を調節し、臓器不全の進行を減少させ、そして医療資源の消費を節約することが研究は一貫して示しています[21].

予後

重症敗血症は、英国で年間36,000〜64,000人の死亡を引き起こし、死亡率は35%です。[25]。敗血症性ショックがあると死亡率は40%以上に上昇します。敗血症が長期的な影響を及ぼし、慢性疾患を有する患者の転帰を悪化させる可能性があるという証拠もあります[9].

早期の効果的な治療は非常に重要です。ある研究では、その後6時間にわたる抗生物質投与の1時間の遅延が、敗血症性ショック患者の平均生存率7.6%の減少と関連していることがわかりました。[26].

早期(6時間以内)の効果的な管理(目標平均動脈圧≧65 mm Hg、CVP≧8 mm Hgおよび中心静脈酸素飽和度≧70%を達成)により生存率が改善される。また、18時間以内にこれらの基準を達成することで死亡率の大幅な減少も達成されることも示されています。[27].

乳酸濃度の上昇は院内死亡率に関連する[28]。敗血症における乳酸レベルは、死亡率の非常に予測的なものであり、2未満の乳酸レベルは15%の死亡率と関連し、4を超える乳酸レベルは38%の死亡率と関連する。[29].

予後は高齢者で悪化しています。長期死亡率(入院後90日以上)に関するアメリカの大規模研究では、全体の死亡率は55%、1年および2年死亡率はそれぞれ31%および43%であった。長期死亡率と有意に関連する要因には、鬱血性心不全、末梢動脈疾患、認知症、合併症を伴う糖尿病、および人工呼吸器の使用が含まれます。禁煙と心臓薬物療法は長期死亡率の低下と関連していた[30].

臨床編集者のコメント(2017年9月)
Hayley Willacy博士は、最近リリースされたNICE Quality Standard for Sepsisを推奨します。[31]。これは、死亡率、入院期間およびICUでの滞在期間、長期的な障害、ならびに敗血症患者の臓器不全の転帰を改善する目的で、敗血症の認識、診断、および早期管理に焦点を当てています。 5つの主な推奨事項は以下のとおりです。

  1. 敗血症の疑いのある人は、構造化された一連の観察を通して評価されるべきであり、そして重篤な病気または死亡に対するリスク層別化が行われるべきである。
  2. 急性の病院環境で敗血症の疑いがあり、重篤な病気または死亡の危険性が高いという基準の少なくとも1つを満たしている人は、リスク層別化の1時間以内に静脈内(IV)抗生物質の初回投与および上級臨床医による検討を受けるべきである。
  3. 心血管系の安定性のための治療を必要とする急性の病院環境で敗血症が疑われる人は、リスク層別化の1時間以内に静注液ボーラスを受けるべきです。
  4. 初期の治療から1時間以内に反応がない場合は、IV抗生物質または輸液を投与されている急性の病院環境で敗血症が疑われる個人を診察する必要があります。
  5. 重症の病気や死亡の危険性が低いとされる敗血症の疑いのある人は、症状を監視し、医療を受けるために教育を受けるべきです。

敗血症後症候群

どんな深刻な病気や病院での長期集中治療でもそうであるように、敗血症から回復する人々は肉体的および精神的困難を経験するかもしれず、そしてこれらの困難は数年間続くかもしれません。

身体的問題には、嗜眠、筋力低下、息切れ、胸痛、浮腫、関節痛、食欲不振、視覚障害、感覚障害および再発性感染症などがあります。

心理的困難には、不安、鬱病、心的外傷後ストレス障害、悪夢、不眠症、集中力の低下、記憶障害などがあります。

The UK Sepsis TrustのDr Ron Danielsとの共同制作.

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さらに読むことと参照

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