抗血小板薬

抗血小板薬

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抗血小板薬

  • アスピリン
  • クロピドグレル
  • プラスグレル
  • ジピリダモール
  • 糖タンパク質IIb / IIIaアンタゴニスト
  • 他のエージェント
  • 適応症
  • 注意と禁忌
  • 副作用
  • インタラクション
  • 治療の問題

抗血小板 ドラッグ は血小板凝集を減少させそして血栓形成を阻害する薬剤を説明する総称である。抗血小板薬は、大部分が血小板からなる動脈血栓に最も効果的です。

血小板は止血および動脈血栓の発生に重要です。損傷を受けた内皮は、付着および凝集することによって反応する血小板を活性化する。それらのトロンボキサンA2およびアデノシン二リン酸(ADP)の放出は周囲の血小板を刺激することによりプロセスを増幅しそして伝播する。凝固カスケードを介したトロンビンの産生もまた促進され、フィブリノーゲンのフィブリンへの変換により血栓を安定化させる。この過程では、さまざまな種類の抗血小板薬がさまざまな時点で作用します。

アスピリン

  • トロンボキサンおよびプロスタグランジンの産生を触媒するシクロオキシゲナーゼの非選択的かつ不可逆的な阻害剤。
  • 抗血栓作用はトロンボキサンA2の減少に由来する。
  • アスピリンはまた鎮痛作用、抗炎症作用、抗酸化作用も持っています。心血管疾患(CVD)患者におけるアスピリンの有益な作用のいくつかは、これらと同様にその抗血栓作用に関連しているかもしれません。[1]しかしながら、これらの影響のうちのいくつかは、はるかに高い投与量でのみ明白です。

クロピドグレル[2]

  • ADPが血小板受容体に結合するのを競合的に阻害し、ADPが仲介する糖タンパク質(GP)IIb / IIIa受容体の上方制御を妨げ、再び血小板凝集の増幅を阻止するADP受容体拮抗薬。
  • クロピドグレルの直接比較は、それがアスピリンよりわずかに効果的な抗血小板薬であることを示しているかもしれません - 例えば、虚血性イベントのリスクのある患者でのクロピドグレルとアスピリンの直接比較(CAPRIE)試験で。[3]しかし、1つの追加事象を防ぐための高いNNT(200)および高い増分費用(アスピリンの低い費用を考えると)は、クロピドグレル単独の使用はアスピリン予防に耐えることができない人に限定されることを意味しています。[4] より重要なことに、クロピドグレルは、アスピリンと組み合わせて急性冠症候群(ACS)および経皮的冠動脈インターベンション(PCI)ステント留置術の治療に日常的に使用されている。

プラスグレル[5]

  • プラスグレルは、クロピドグレルと同じファミリーのプロドラッグであり、より効率的な血小板阻害作用を示します。
  • 以下の場合に、米国国立衛生研究所(NICE)のガイダンスでは、プライマリPCIを受けているACS患者にアスグリンとプラスグレルを併用することが推奨されています。
    • ST上昇型心筋梗塞(STEMI)には即時PCIが必要である。または
    • クロピドグレルによる治療中にステント血栓症が発生した。または
    • 患者は真性糖尿病です。
  • 組み合わせは12ヶ月間のみ推奨されます - それを超えると疑わしい臨床的利益があります。

ジピリダモール[6]

  • そのメカニズムは完全には理解されていないが、血小板へのアデノシンの取り込みを阻害し、そしてADP誘導性の凝集を減少させることによって作用すると考えられている。[7]
  • ジピリダモールはまた、それが重度の冠状動脈疾患、不安定狭心症、最近の心筋梗塞または左心室流出閉塞を有する人々における使用に不適切になり得る血管拡張特性を有する。[7]

糖タンパク質IIb / IIIaアンタゴニスト[8, 9, 10]

  • アブシキシマブは最初のGP IIb / IIIa拮抗薬であり、そしてより新しい薬剤と比較して非常に長い持続時間を有するモノクローナル抗体、例えば非ペプチド拮抗薬であるエプチフィバチドである。
  • これらの薬物は、フィブリノーゲンがGP IIb / IIIa受容体に結合する血小板凝集の最終共通経路を阻害する。
  • すべて専門家の監督下で静脈内投与が必要です。これらの薬を服用している患者は、通常冠状動脈疾患管理病棟(CCU)で非常に綿密なモニタリングを必要とします。
  • トロンボキサンA2およびADPは、90を超える既知の血小板アゴニストのうちの2つにすぎない。アスピリンおよびクロピドグレルによる遮断は他のアゴニストによって刺激される血小板の能力に影響を及ぼさないであろうが、一方GP IIb / III aアンタゴニストの使用は血小板に影響を与えるものは何でも凝集体形成を阻害するはずである。[1]
  • アブシキシマブに対する中和抗体が形成されるので、それは一度だけ使用することができる。
  • GP IIb / IIIa拮抗薬は、ほとんどの場合、経皮経管冠動脈形成術(PTCA)のために大腿骨穿刺の部位から重度の出血を引き起こす可能性がある。注入停止後に血小板機能が回復するまでに12時間以上かかることがあります。

他のエージェント

  • Ticagrelor - 12ヶ月間ACSのアテローム性血栓症を予防するためにアスピリンと一緒に使用するために認可されていて、そして医学的管理またはさらなる冠状動脈インターベンションが計画されている場所の両方に使用することができます。これを超えて継続する必要がある場合は、診断は心臓専門医によって確認されるべきです。[11]

適応症

CVDの一次予防

  • 以前は、10年間の総CVDリスクが20%を超える明らかなCVDのない人、および50歳以上の糖尿病患者のほとんどすべてにアスピリンが推奨されていました。アスピリンは一次予防(糖尿病や高血圧症の患者を含む)には使用すべきではありません。[13]NB:アスピリンは、一部の癌、特に腸管癌の一次予防にますます使用されています。[14]
  • クロピドグレルおよびジピリダモールは、心血管イベントの一次予防のために適応も認可もされていない。

CVDの二次予防[15]

  • アテローム性動脈硬化症が確立されている患者では、長期の二次予防のために低用量のアスピリン(1日75mg)が無期限に推奨されています。抗血栓性臨床試験医共同研究(ATTC)は、これが重篤な血管イベントのリスクを25%、血管死亡率を6分の1に減らすという証拠を提供しました。[16]
  • クロピドグレル単独は、急性虚血性脳卒中の後または末梢動脈疾患における第一線です。アスピリンが許容されない場合は、心筋梗塞後の単独療法としてのみ推奨されます。[4, 17]
  • 一過性虚血発作(TIA)後の二次予防には、徐放性ジピリダモール200 mg bdと低用量アスピリン(1日50 mgまたは75 mg)を併用することをお勧めします。アスピリンとジピリダモールの併用は、クロピドグレルが許容されない、または禁忌されていない場合、虚血性脳卒中の後にのみ推奨されます。[4]これは2回目の欧州脳卒中予防(EPS-2)試験に基づいています。[18] EPS-2の知見は、最近のヨーロッパ/オーストラリアの可逆性虚血試験における脳卒中予防(ESPRIT)研究によって再現されています。[19] 長期利益の証拠はEPS-2によって確立されなかった、従ってNICEの指導[4] 治療期間は2年に制限されており、予防的治療は標準治療(例、低用量アスピリン)に戻りますが、おそらく時間制限なしに続けるべきです。[20]
  • CVDの二次予防における三重抗血小板療法の役割があるかもしれませんが、これはまだライセンスされていません。

急性虚血性イベント

心筋虚血

  • アスピリン300 mgおよびクロピドグレル300 mg(600 mg - 緊急PCIの前に一部の施設では無許可)の単回投与は、虚血イベント(非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)およびSTEMIの両方)の後にできるだけ早く投与されるべきです。 )、好ましくは水に分散させるか噛む。[21]
  • 毎日クロピドグレル75mgをアスピリンと併用して、ACS±ST上昇の治療に認可されています(通常は服用後の用量)。[22, 23, 24]
  • PCI後クロピドグレル75mgは、ベアメタルステントを挿入した場合は1ヶ月間、薬物溶出ステントを挿入した場合は12ヶ月間継続する必要があります。その後、治療は低用量アスピリン単独に戻すべきです。
  • 初期のPTCAが望ましいが遅れる可能性がある不安定狭心症またはNSTEMIの患者における早期の心筋梗塞を予防するために、エプチフィバチドおよびチロフィバンはヘパリンおよびアスピリンとの使用が認可されている。[25]
  • PCI:アブシキシマブは、PCIを受けている高リスク患者における虚血性合併症の予防のためのヘパリンおよびアスピリンの補助剤として認可されており、GPICE IIb / IIIa阻害剤は手技が複雑または遅れる場合および補助療法として使用される糖尿病を伴う。
  • Eptifibatide:これは胸痛の最後のエピソードが24時間以内にあったNSTEMIでも使用されています。
  • まれに、GP IIb / IIIa阻害薬は不安定狭心症または通常の治療法に反応しないACSを有する複雑な患者に使用されます(専門家の監督下)。[21]

脳虚血[17]

  • 急性虚血性脳卒中 - 適切な場合は血栓溶解し、アスピリン300 mgを1日1回14日間服用します。[26]血栓溶解できない場合は、アスピリン単独を投与する必要があります。レビューによると、アスピリンは治療を受けた1,000人当たり2頭を超える頭蓋内出血と4頭を超える頭蓋外出血を引き起こしましたが、これらの小さなリスクは他の原因による死亡や障害の減少によって相殺されました。[27]
  • TIAまたは虚血性脳卒中の両方の長期管理 - クロピドグレルが推奨される(上記参照)。クロピドグレルが適していない場合は、1日1回、アスピリン75 mgを含むジピリダモール200 mg bdが代替となります。アスピリンとクロピドグレルの両方を投与できない場合は、ジピリダモール単独が適応となる。

心房細動(AF)

これは脳卒中および他の血栓塞栓症の危険性が高い。ワルファリンおよびより新しい抗凝固剤(例えば、ダビガトラン、リバロキサバンおよびアピキサバン)は、脳卒中の予防においてアスピリンよりも有効であるが(特に危険性が最も高い人々において)、大きな出血の危険性がより高い。

プライマリケア医は、彼らの患者は研究患者よりも年配が高く、体調が悪く、合併症が多い傾向があり、したがって副作用のリスクが高いと心配しています。

AFと脳卒中予防に関する最新のNICEガイダンスでは、血栓予防のためのアスピリン単独療法の使用を推奨していません。[28]詳細については、別の心房細動の記事を参照してください。

AFを用いた血栓予防のために抗凝固薬を服用するという個々の決定は依然として困難であり、そして多くの場合、新規抗凝固薬の使用はワルファリンに取って代わっている。 CHA2DS2-VAScスコアおよびHAS-BLEDスコアは脳卒中リスクの評価に役立つ可能性があります。[29]

CHA2DS2-VASc[29]
調子ポイント
C鬱血性心不全(または左心室(LV)機能不全)。1
H高血圧1
A275歳以上の年齢。2
D真性糖尿病1
S2以前の脳卒中、TIAまたは血栓塞栓症。2
V血管疾患 - 例えば、末梢血管疾患の存在、心筋梗塞、大動脈アテローム性動脈硬化症。1
A65〜74歳。1
Sc性別(女性)1
  • スコアが2以上の人は、抗凝固薬で治療する必要があります。[28]

ワルファリンおよび他の抗凝固薬による出血リスクは、次の場合に高くなります。

  • 年齢は75歳以上です。
  • 非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)との併用治療があります。
  • 出血の過去の歴史があります。
  • 薬局方。
  • コントロールされていない高血圧。

NICEもお勧めします:

  • 心房細動の診断後できるだけ早く抗凝固治療を開始する。
  • 発作性心房細動に対しても同様に治療法を決定する必要があります。
  • 最近の心房細動の研究では、アスピリンとクロピドグレルを組み合わせた場合、アスピリン単独ではなく抗凝固薬に不適当な患者さんがさらに恩恵を受けることが示唆されていますが、これはお勧めできません。[31]
  • 子癇前症はトロンボキサンの過剰産生に関連しているので、抗血小板薬は子癇前症の発症を予防または遅延させるための可能な治療法として提案されてきた。コクランレビューは、抗血小板薬(主に低用量アスピリン)が子癇前症の予防において実際には小から中程度の利益を持っていることを発見しました。[32]しかし、どの女性が最も効​​果的であるか、治療を開始する時期、適切な投与量などについての研究証拠は依然として必要とされています。

注意と禁忌[2, 6, 33]

個々の薬物プロファイルを参照してください。ただし、一般的または重要な点は次のとおりです。

  • すべての抗血小板薬は出血を引き起こす可能性があります。出血の危険性が高い患者、または出血の影響が深刻になるような患者、例えば、活動性消化性潰瘍、無制御の高血圧などは避けてください。
  • 過敏症とアレルギーNICEのガイダンスは、アスピリン(発疹、じんましんおよび血管浮腫を特徴とする)に対する真の過敏症はまれであることを示唆している。[21]
  • アスピリンは気管支痙攣を引き起こし、既存の喘息を悪化させることがあります。系統的レビューにより、既存の喘息の成人におけるアスピリン増悪型喘息の有病率は21%と推定された(経口誘発試験による)。このことから、喘息患者の約80%がアスピリンを安全に服用できることを示唆していますが、注意が必要です。アスピリンや他のNSAIDとの以前の経験を常にチェックし、それらの喘息が悪化したらアスピリンを中止するように警告します。アスピリン誘発性喘息を発症するための高リスクの特徴には、重症喘息、鼻ポリープ、じんましんおよび鼻炎が含まれる。[34]
  • 高血圧は治療を開始する前に管理する必要があります(血圧<150/90 mm Hg)。

副作用[2, 6]

個々の薬物プロファイルを参照してください。すべての抗血小板薬は胃腸(GI)障害および出血を引き起こす可能性があります - ジピリダモールはGP IIb / IIIa拮抗薬に関連した高リスクに対して最も危険性が低いです(しかし単独ではめったに使用されません)。

インタラクション[2, 6]

個々の薬物プロファイルを確認してください。出血の危険性を高める他の薬(すなわち、抗凝固薬とヘパリン、他の抗血小板薬、コルチコステロイド、イロプロスト)との同時処方には用心してください。アスピリンにクロピドグレルを添加すると抗血小板作用が高まりますが出血の危険性も高まるので、その危険性が潜在的な利益を上回る場合にのみ正当化されます。

治療の問題

スクリーニング、リスク評価、コミュニケーション

  • 患者の適切な識別は依然として課題です。
    • ガイドラインの多くは、スクリーニングによって心血管リスクが高い人の症例発見を支持しています。
    • 40歳以上(未熟なCVDの家族歴がある場合は若年)の無症候性成人は、英国連合協会(JBS)のリスク予測チャートを用いた日和見的な包括的な心血管リスク評価を受けるべきである。[35]
    • Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)は、同じグループの5年間のレビューを提案しています。[36]
  • 50歳までに、英国の人口の90%が現在のガイドラインに従って治療を必要とするのに十分な心血管リスクにあり、そして正常な無症状の個人は「患者」になります。[37]
  • スクリーニングは、命が間違いなく救われるという人口の観点から理にかなっていますが、個人的には、心血管リスクのわずかな減少は、医療生活のすべての不利益を伴う絶対的な利益をほとんどもたらさないでしょう。
  • リスクと利益のバランスを個人に伝達することが求められています。臨床試験から得られた数値を患者の症例に直接適用することができる場合でも、特定の個人が特定の治療から恩恵を受ける、危害を受ける、または影響を受けないかどうかを予測することは不可能です。この不確実性を共有することは非常に困難です。
  • 一次予防および二次予防のための高リスクの個人は、疾患登録簿から識別可能であるべきです。診療におけるCVD予防(抗血小板薬の使用を含む)は、JBS基準に照らして監査することができます。[35]
  • 新しい総合医療サービス(nGMS)契約では、3つの分野(CHD 9、STROKE 8およびAF 3)で品質指標として抗血小板療法を使用しているため、治療(適切な場合)を考慮し、禁忌または副作用を記録することが特に重要です。目標を達成するために。

薬の管理

  • 一次および二次予防のための抗血小板治療の日常的なモニタリングは通常必要とされない。
  • 抗血小板療法は心血管イベントのリスクを減少させるが、排除するわけではないことを忘れないでください。抗血小板薬投与中に患者が心血管イベントを経験した場合、それらがその薬の抗血小板作用に対して「抵抗性」であること、または他の薬剤への切り替えがより大きな防御を提供すると仮定されるべきではありません。アスピリンまたはクロピドグレルの抗血小板作用に対する真の耐性は、ごく一部の患者で発生する可能性がありますが、これを確認するために現在利用可能な信頼できる試験はありません。専門家の助言を求める。
  • アスピリンの量は?抗血栓性試験官の共同研究(ATTC)は、低用量のアスピリン(75-150 mg)が高用量のものより効果が劣らず、出血性合併症の発生率が低いという良い証拠を提供しました。[16] 多くの心臓専門医が毎日150 mgを使用しているように思われますが、一般的なやり方はCVDの一次および二次予防のために毎日75 mgを処方することです。
  • 消化管の副作用はアスピリンと共通しています:
    • 腹痛、メラナ、直腸出血を緊急に報告するよう患者に助言する。
    • アスピリンの腸溶性コーティングまたは分散性製剤がリスクを軽減するという証拠はありません。
    • 食物と一緒に服用するようにしてください。
    • 対症療法または予防薬の併用処方 - 例えば、維持用量タンパク質ポンプ阻害薬(PPI) - は、同様の副作用が起こり得るクロピドグレルに切り替える前に使用されるべきです。
  • 一次医療と二次医療の間の良好なコミュニケーションが重要です。例えば:
    • アスピリンがACSのために与えられるところでそれを確実にして、それは文書化されそして救急隊員/入院チームに渡されます。
    • CCU /脳卒中ユニットからの退院計画は、一次治療に対してそして患者に対して、長期計画の薬物治療計画が何であるか、そして特にクロピドグレルまたはジピリダモールをいつ止めるべきかを明確にするべきです。
  • 定期的な薬の見直しを通じて、正しい時期にクロピドグレルとジピリダモールを中止するためのメカニズムを確認してください。
  • クロピドグレルとジピリダモールの処方を監査することは、それらの使用が限られた適応症の範囲内にあることを確実にするのを助けるでしょう。[4]

選択手術 - 抗血小板薬を中止する

  • 通常のアドバイスは、出血性合併症のリスクを減らすために、アスピリンは手術の5〜9日前に中止し、クロピドグレルは7日前に中止することです。[2, 40]
  • しかしながら、アスピリンを中止することは急速な保護の喪失をもたらし、さらにはリバウンドして虚血性事象のリスクを増大させることさえ示唆されてきた。
  • 薬物が再開されないかもしれないというリスクもあります。
  • これは、危険性の高い個人において、皮膚手術や白内障手術などの軽微な外科手術のために抗血小板薬を中止することの知恵に疑問を投げかけるかもしれません。
  • 一般に、アスピリンは術後出血の危険性が高い場合(例:大手術中)または軽度の出血でさえも重大な結果が生じる場合(例:網膜手術および頭蓋内手術)に中止する必要があります。
  • 心配なら、外科医や歯科医に相談してください。

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さらに読むことと参照

  • ブリティッシュハート財団

  • 1日1回の少量アスピリン投与で「癌のリスクを軽減」; BBCニュースレポート2010年11月

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  2. 製品特性の概要(SPC) - Plavix®75 mg錠; SANOFI、電子医薬品大要、2014年1月

  3. 作家はリストされていません;虚血性事象のリスクがある患者におけるクロピドグレルとアスピリンの無作為化盲検試験(CAPRIE)。カプリの運営委員会。ランセット1996年11月16日

  4. 閉塞性血管イベントの予防のためのクロピドグレルと放出調節ジピリダモール; NICEテクノロジ評価ガイダンス、2010年12月

  5. 急性冠症候群を治療するための経皮的冠動脈インターベンションを伴うプラスグレル; NICEテクノロジ評価ガイダンス、2014年7月

  6. 製品特性の概要(SPC) - Persantin®100 mg錠;ベーリンガーインゲルハイム株式会社、電子医薬品大要、2014年6月

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  8. 製品特性の概要(SPC) - 注射用または注入用のReopro®2 mg / ml溶液; Eli Lilly and Co Ltd、2013年9月の電子医薬品大要

  9. 製品特性概要(SPC) - インテグリン®注射用2 mg溶液、注入用0.75 mg溶液; GlaxoSmithKline UK、電子薬品大要、2013年3月

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  11. 急性冠症候群の治療のためのチカグレロル; 2011年10月NICE技術評価ガイダンス

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パーキンソン病管理

敗血症性敗血症