心的外傷後ストレス障害

心的外傷後ストレス障害

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心的外傷後ストレス障害

  • 疫学
  • 歴史
  • 鑑別診断
  • 管理
  • 合併症
  • 予後
  • 防止

ストレスは日常生活の特徴です。定義はさまざまですが、本質的には、覚醒、アドレナリン(エピネフリン)産生の促進、それに続く身体的および精神的疲労の促進を含む、環境における自覚的脅威に対する自律神経系の「警告」反応です。 。ストレスは一般に、個人に対する外的要求と対処能力との間の不一致として理解されています。頭痛から癌に至るまで、多くの人が自分の体の病気を原因としています。

個人は、ストレスに対する回復力が異なります。極端なスポーツや非常に要求の厳しい職を探して、ストレスの多い環境を積極的に探して繁栄する人もいます。他の人々はそれを避け、職場での「ストレス」は対処できないことを意味し、不幸、欠勤、そして実際の病気につながります。死別、離婚、失業などの人生の出来事はすべて重要な「ストレス要因」であり、精神的健康に影響を与える可能性がありますが、これらの種類の出来事に対する通常の適応反応を「治療」しないことが重要です。心的外傷後ストレス障害(PTSD)の規模は異なり、重度の異常な性質のストレスに反応して発症します。

国立保健医療エクセレンス研究所(NICE)はその違いを強調しています。1

PTSDは、ほとんどすべての人に蔓延している苦痛を引き起こす可能性が高い、非常に脅迫的または壊滅的な性質のストレスの多いイベントまたは状況の後に発症します。したがって、PTSDは、離婚、失業、試験の不合格など、日常的な言葉で「トラウマ的」と表現されている動揺の状況に続いて発症することはありません。

PTSDは、第一次世界大戦でガス攻撃を含む長期にわたる激しい砲撃を受けた男性で認められました。それは「シェルショック」と呼ばれ、両側の多くの兵士は深刻な精神医学的問題を抱えて哀れな存在に退院した。それは管理が不十分で誤解されており、場合によっては、苦しんでいる兵士たちが「脱走兵」として処刑された。

ベトナム戦争のトラウマを受けて1980年になって、精神障害の診断と統計の手引き(DSM-III)の第3版がPTSDを正式に医療機関として認めたのです。戦闘曝露は、配備されていない軍隊と比較してPTSDのリスクを約3倍増加させますが、PTSDは戦闘にさらされた軍隊や民間人の集団に限定されず、多数の外傷事件によって引き起こされます。2

PTSDの神経生物学には自律神経系と視床下部 - 下垂体 - 副腎系が関与し、ノルアドレナリン(ノルエピネフリン)がこの経路に関与する主な神経伝達物質であることが研究により示唆されています。3再統合 - 脳が記憶とそれに関連する感情反応を再構築する手段 - は、PTSDの発症における重要な過程のように思われます。4PTSDの根底にある神経生理学の理解は、この症状の新規治療法の可能性を切り開くものです。

疫学

アフガニスタンに配備されたイギリス軍の要員に関するある研究は、2.8%が2010年にPTSDの可能性があると分類され、2011年に1.8%と分類されたことを発見した。5英国の成人を対象とした世帯調査では、男性で2.6%、女性で3.3%の有病率が推定された。6

危険因子7

  • 通常、降水現象は として認識されている命にかかわる例としては、重大事故、人質取り、自然災害、テロ事件、暴力的暴行などがあります。しかしながら、それはレイプや子供の性的虐待に続く性的暴行からも起こり得る。トラウマは、家庭内暴力、性的虐待の繰り返し、または不正な制度による体系的虐待など、継続的なものである可能性もあります。
  • 難民と庇護希望者は、PTSDの素因となるであろうある種のトラウマを経験した可能性があり、彼らの新しい定住国では一般の人々よりはるかに高いリスクにさらされています。8
  • 警察、救急隊員などの第一対応者は、定義上トラウマ的出来事にさらされる可能性が高いです。彼らがそのような職業を選択したという事実は、いくつかの固有の回復力を示唆しています。軍隊の間では、PTSDの危険因子は次のとおりです。9
    • 戦闘露出の期間。
    • 士気が低い。
    • 社会的支援が不十分です。
    • 下位ランク
    • 未婚。
    • 低い学歴。
    • 小児期の逆境の歴史。
  • 以前の精神障害の病歴はPTSDのリスクを増大させる。
  • ある研究では、女性は男性よりもPTSDを発症する可能性が2倍も高いことがわかっています。ただし、状況によっては、性差の程度が異なります。女性は、災害や事故の後にPTSDに対してより脆弱であり、その後に喪失や非悪性疾患が続いた。暴力と慢性疾患では、性差は最も小さかった。10
  • 女性の約1〜2%が出生後にPTSDを発症しています。11

歴史

認識はしばしば難題です。

  • 症状が認識されていないため、多くの人がPTSDの治療を拒否されています。患者がPTSDの症状、鬱病、薬物またはアルコールの誤用または怒りを示した場合は、過去のトラウマ体験について慎重に調べてください。原因不明の身体的症状を持つ頻繁な出席者に対しても同様の問い合わせをします。
  • 子供たちに自分の経験について直接尋ねる。
  • 併存症は一般的です - 例えば、鬱病、不安、薬物乱用。
  • 問題はイベントの直後に始まるが、特に不安、鬱病、不眠症、または頻発する心気症などの特徴がそれほど明確でない場合、イベントとの関係が明確にならないように、後で85%で発生することがあります。
  • PTSDと死別の1年以上後に発症する可能性のある心的外傷性または複雑な悲嘆反応とを区別する必要があるかもしれません。死亡、異常な睡眠障害および個人的活動への関心の喪失を伴う。 2つの条件は、もちろん共存できます。12

PTSDの症状は3つのカテゴリーに分類されます。1

再体験

  • イベントが再度発生しているかのように見える場所でフラッシュバックします。
  • 悪夢は、一般的で反復的です。
  • 目覚めている日中に侵入するイベントからの厄介なイメージまたは他の感覚的な印象。
  • トラウマ的出来事を思い出させることは、苦痛を引き起こします。

回避または反すう
PTSDを持つ人々は、その出来事に似ている、またはそれに関連している人々、状況または状況などのトラウマのリマインダーを避けます。彼らは記憶を抑制しようとしたり、最悪の側面について考えるのを避けようとするかもしれません。他の多くの人は過度に反芻し、自分自身がその経験に慣れるのを妨げています。

  • それはなぜ私に起こりましたか?
  • 防止できたのでしょうか。
  • どうやって復讐することができますか?

過度の興奮または感情的なしびれ
これは次のように表現されます。

  • 脅威に対する警戒
  • 誇張された驚愕反応。
  • 過敏性。
  • 集中しにくい。
  • 睡眠障害
  • 感情を体験するのが難しい。
  • 他人からの離脱感。
  • 以前の重要な活動をあきらめます。
  • 外傷の顕著な側面のための健忘症。

子供

発達的には、子供は成人と比較して、より限定された言語スキルおよびストレスに反応する異なる手段を有する可能性があり、したがってPTSDとは異なって提示されるであろう。小児におけるPTSDの診断のための代替基準が提案されている。小児および青年では、回避症状は再経験および覚醒より診断上有意であることが示唆されています。罪悪感は、トラウマにさらされている若者に関連する重大な症状かもしれません。13子どもたちは、うれしそうな繰り返し遊びでトラウマ体験を再現したり、認識できないほどの夢を見たりすることがあります。彼らは他の行動上の問題を抱えているかもしれません。

発症時期

通常、この障害はイベントの直後に発生しますが、少数派では遅れることがあります。外傷後1年を超える遅発性発症は非常にまれであると考えられています。ベトナム戦争の後、症状の発症は6年以内に起こり、PTSDの認識の発症は20年以内に個人の90%で起こりました。14

文化的な修正

外傷に対する個人の反応の素因となる文化的な期待があります。現代の戦争はすべて医学的に原因不明の症状を特徴とする症候群と関連しています。これらが想定する形式、それらを説明するために使用される用語、および軍人や医師によって提供される説明は、医学の進歩、戦争の本質の変化、そして根本的な文化的勢力の影響を受けているようです。15

スクリーニング

PTSDのスクリーニングは価値があります。音声ベースの自動化システムは、95.88%の検出精度で開発された。16リスクの高い人だけをスクリーニングする必要があります。例えば:

  • 大災害の後、災害の1か月後にPTSDの簡単なスクリーニング機器を日常的に使用して、PTSDのリスクが最も高いものを特定することを検討する必要があります。1
  • PTSDを発症するリスクが高い難民および庇護希望者には、初期の難民医療アセスメントの一環として、PTSDの簡単なスクリーニング手段を提供する必要があります。これは、総合的な肉体的および精神的健康スクリーニングの一部になるはずです。

鑑別診断

  • うつ病。
  • 特定の恐怖症
  • 急性ストレス反応
  • 調整障害
  • 人格障害
  • 壊滅的な経験の後の永続的な人格の変化
  • 解離性疾患
  • 神経学的損傷または疾患
  • 精神病です。
  • 複雑な悲嘆反応。
  • マリンガー。

管理

心理療法を含むさまざまな種類の管理の性質についてのより多くの詳細は、NICEの完全ガイドラインにあります。1

一般原理

  • 出来事の直後に報告会と呼ばれることが多い単一セッションの介入は、PTSDの治療においてせいぜい無効であり、最悪の場合有害であると考えられてきた。しかしながら、一部の当局は、そのようなセッションは選択されたグループで使用されるときに価値があるかもしれないと主張します。17Cochraneのレビューでは、PTSDを含む心理的外傷の予防に関して、出産後の報告会の証拠はあいまいなものであることが判明しました。18
  • 症状が軽度で、イベントが1ヶ月以内だった場合は、用心深い待機が適切です。
  • 最初の月に重度の症状がある人のために、外傷に焦点をあてた認知行動療法(TF-CBT)が提供されるべきです。別の認知療法と行動療法の記事を参照してください。
  • 出生後のうつ病を経験している患者にグループ設定で送達されたCBTの有効性をレビューしたある研究からの証拠はあいまいなものでした。19しかしながら、より広範囲の患者を対象とした最近のコクランメタアナリシスはその使用を支持した。20
  • TF-CBTに代わる心理療法としては、眼球運動脱感作および再処理(EMDR)とストレス管理があります。 EMDRは侵入または覚醒症状のある患者に対してはTF-CBTより優れているかもしれません。21
  • 心的外傷の記憶に対処しない、リラクゼーションや非指示療法などの心的外傷に焦点を当てない介入は、心的外傷後3か月以内にPTSD症状を呈する人々に日常的に提供されるべきではありません。
  • うつ病、全般的な不安、アルコールや薬物の誤用などの合併症は、PTSDに続発することがよくあります。 PTSDが最初に治療されるべきであり、それから併存状態、特にうつ病は通常改善するでしょう。しかし、併存疾患がPTSDの治療を妨げるほど深刻な場合は、治療が優先されるはずです。

EMDR療法

CBTについては独自の記事で説明されていますが、EMDRではさらに説明が必要です。それは一連の標準化されたプロトコル、原則および手順を含む統合的心理療法アプローチです。 1つのテクニックは脳の外傷性イベントを処理するのを助けるために眼球運動を使います、これは全体の治療のほんの一部ですが。 EMDRの目的は、最短期間で苦痛を軽減することです。それは適切に訓練されたセラピストによってのみ行われるべきです。

子供

  • 小児および青年におけるPTSDを治療するための心理療法、特にCBTの有効性についての証拠があります。この段階では、ある心理療法が他の心理療法と比較して有効であるという明確な証拠はありません。22
  • NICEは、現在のところ、PTSDに対するプレイ療法、芸術療法、家族療法など、広く使用されている治療法についての良い証拠はないと結論づけています。23

薬物治療24

  • 薬物治療は第二選択とみなされ、心理療法よりも優先して使用されるべきではありません。
  • NICEは、パロキセチンとミルタゼピンはPTSDのための潜在的な治療法と考えられるかもしれないと言いますが、他の薬の効果のための証拠は欠けています。
  • 催眠薬は不眠症の治療に役立つと考えられるかもしれませんが、それらは1ヶ月以上使用されるべきではありません、そしてより長い間必要とされるならば、抗鬱剤と取り替えられるべきです。
  • クロニジンは最近、潜在的な治療法として探求されています。再統合プロセスを阻止することによって行動すると考えられています。4

手続き

星状神経節ブロックは、ここ数年でPTSDの治療に使用されてきました。この治療の理論的根拠は、アドレナリン(エピネフリン)、恐怖条件付けに関連する主な神経伝達物質の作用の減少です。重度の治療抵抗性の戦闘後PTSDの治療におけるその使用の1つの研究は、それが安全かつ有効であることを見出した。25

合併症

PTSD患者は、薬物やアルコールを乱用したり、一般的な病状、筋骨格系の痛み、心肺症状や胃腸の健康に問題を抱えたりする可能性が高くなります。26, 27高齢患者では心血管疾患とPTSDが関連しています。28

予後

  • 深刻な外傷を経験した人のかなりの割合がPTSDのいくつかの特徴を発現するでしょうが、80-90%は自然に回復します。29
  • イベントが発生してから何年も経っても、症状が残ることがあります。ある研究では、戦争による外傷にさらされた人々は、治療を開始しなければ10年後にPTSD症状を呈する危険性が高いことがわかりました。30
  • 外傷から2週間後の症状の重症度は、6ヵ月時点での重症度の良い予測因子です。31
  • 治療による恩恵は、外傷事件からの時間の経過とともに減少することはありません。

防止

私たちはリスク、恐れ、不快な出来事を排除することはできず、私たちのほとんどは私たちの生活の中で少なくとも1つの大きなトラウマを経験するでしょう。リスク管理に対する伝統的な「健康と安全」のアプローチは、曝露を減らすことを試みているが成功しておらず、実際にリスク回避を高め、回復力を低下させるかもしれない。リスクを受け入れることに目的があるのであれば、本質的にリスク回避的ではありません。32リスクにさらされても、必ずしも害があるわけではありません。補償遅延の回収請求33文化的には、勇気と回復力を尊重する必要がありますが、内訳を汚してはいけません。 PTSDは単なる医学的問題ではなく、社会的および政治的問題でもあります。34

外傷性事象の後の最初の数時間(「ゴールデンタイム」)以内にコルチゾールを投与すると、その後のPTSDの発症に予防効果があるかもしれないといういくつかの証拠があります。しかし、その正確な役割についての不確実性とそれが感情的記憶のリスクを増大させる可能性があることを報告することは、現時点では標準的な予防的治療として推奨できないことを意味します。35

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さらに読むことと参照

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