プロゲストゲンのみの皮下インプラント
稔性と再生

プロゲストゲンのみの皮下インプラント

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プロゲストゲンのみの皮下インプラント

  • 利用可能なデバイス
  • 作用のメカニズム
  • 疫学
  • 患者の選択
  • 失敗率
  • 禁忌
  • 利点
  • デメリット
  • 副作用
  • 管理
  • セントジョンズワート

同義語:POSDI

これは長時間作用型の可逆的避妊薬(LARC)です。

利用可能なデバイス

Nexplanon®は英国市場で唯一の避妊薬インプラントです。 2010年10月から、それは生物学的に同等のImplanon®を置き換えました。それは改良された挿入装置を提供しそしてX線上で失われた装置の位置を可能にするために硫酸バリウムを加えた。

Nexplanon(登録商標)は、68mgのエトノゲストレル(プロゲストゲン)を含有する4cmの可撓性ロッドであり、これは上腕への皮下挿入後に全身循環中にゆっくり放出される。[1] それはすぐに取り替えることができるとき3年後に取除かれなければなりません。[2]

6本の小さなロッドからなるNorplant®は、以前は一部の国で使用されているNorplant-2®(Jadelle®とも呼ばれる)と共に英国で入手可能でした。[1]

作用のメカニズム

Nexplanon®の主な作用機序は排卵を抑制することです。それはまた、子宮頸管粘液を肥厚させて、子宮への精子の通過を阻害し、そして子宮内膜を薄くして、受精されるべき卵である着床を防止した。[3]

疫学

イギリスには避妊薬使用に関する包括的な公衆衛生サービス統計はありませんが、2008/9年の国家統計局の発表データによると、避妊器具を使用している女性の約2%がインプラントを使用しています。 30歳で、20〜24歳のグループでピークを迎えます。[4]

患者の選択

Nexplanon®などのプロゲストゲン専用皮下インプラント(POSDI)は、以下の用途に適しています。

  • 性交時に毎日の用心や行動を必要としない、信頼性はあるが可逆的な形の避妊を望んでいる人。
  • エストロゲン療法に禁忌のある女性(もう1つの選択肢は、注射用プロゲストゲンのみの避妊薬、Depo-Provera®です)。
  • 糖尿病 Nexplanon®を使用することに対する禁忌ではありません。
  • 母乳で育てる Nexplanon®を使用することに対する禁忌ではありません。
  • 片頭痛 (オーラの有無にかかわらず)Nexplanon®を使用することの禁忌ではありません。
  • ボディマス指数(BMI)> 30 kg / m2高体重はNexplanon®の使用と矛盾しません、確かにそれはBMIのためにVTEのリスクが高い女性のための複合経口避妊薬(COCP)よりも多くの利点があります。[1]エトノゲストレルの血中濃度はBMI> 35 kg / m3の女性では使用3年目で低いため2SPCは、「より重い女性では通常よりも早く撤去/交代が行われる」と示唆している。しかしながら、この要求を裏付ける証拠はなく、また、性的・生殖医療学部(FSRH)は、女性が製造業者の推奨を知らされることのみを推奨し、それを裏付ける証拠はないことを助言した。[3]早期交換を検討する際には、出血パターンや以前の出生率などの他の要因を考慮に入れることをお勧めします。カットオフ70kgが妥当なものであることを確認します。[3]何人かの著者は、定期的に循環し始める高体重の患者における早期の補充が実用的な反応であると示唆しています。[5]

すべての患者は挿入前に慎重にカウンセリングを受けるべきです - 適切な患者情報リーフレットによって補足されます。[3]

失敗率

これは非常に低いです。ほとんどの研究で失敗は見られません。米国国立衛生研究所(NICE)は、3年間の使用で1,000人の女性に1人未満の失敗率を挙げています。[1, 7] 発生した妊娠は、挿入の不適切なタイミング、挿入前の概念、および挿入の失敗に関連していた。 149 kgまでの高体重に起因する妊娠率の増加を示す研究はありません。[3, 8]

禁忌[2]

  • 妊娠:
    • 挿入前に妊娠を除外する。最近の通常の月経または他の避妊薬の確実な使用の履歴は十分です。
    • 疑問がある場合は、尿妊娠検査の事前挿入をお勧めします。
  • 原因不明の膣出血。
  • プロゲステロン依存性癌
  • 現在の包虫綱または絨毛癌(ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)が検出されなくなるまで)。
  • 肝機能の現在の重度の障害(異常なLFTを伴う)または肝腺腫またはステロイド誘発性胆汁鬱滞の既往歴。
  • 重度の動脈疾患または非常に危険性の高い要因の病歴:Nexplanon®による危険性の増加の証拠はありませんが、現在の活動性静脈血栓塞栓症(VTE)の患者では避けるべきであると製造業者は助言します。
  • Nexplanon®のあらゆる成分に対する過敏症。
  • POSDIは経口プロゲストゲンのみの避妊薬の禁忌を共有しています。[2]
  • 活動性疾患の病歴がなくても急性ポルフィリン症:エストロゲンとプロゲステロンの両方が発作を引き起こす可能性があり、1%が致命的であるという証拠があります。
  • 肝腺腫
  • 以前の乳がん - プロゲストゲンのみの避妊用インプラントは、再発の証拠がなければ5年以上使用できます。
  • 肝臓酵素誘導薬 - 例えば、抗てんかん薬:製品特性概要(SPC)は、肝酵素誘導薬がエトノゲストレルの血中濃度を下げる可能性があると述べており、これはいくつかの観察された失敗を説明するかもしれない。[1]したがってアドバイスは次のとおりです。
    • これらの薬で短期間の治療を受けている女性は、薬を服用している間、そしてその後28日間、バリア法を使用することを勧めています。[3]
    • 肝臓酵素誘導剤による長期治療を受けている女性は、代わりに子宮内システム(IUS)/子宮内避妊器具(IUCD)、デポ酢酸メドロキシプロゲステロン(DMPA)、またはその他のホルモン以外の避妊方法の使用を検討することをお勧めします。さらなる効果的な選択肢は、1日1回、Nexplanon®にCerazette®を追加することですが、これに関する公表された証拠はありません。[5]
  • 抗レトロウイルス薬 - 両方の効果は低下する可能性がありますが、これに関する証拠は決定的ではありません。[1]

利点

  • 安全性と利便性、肝臓への初期ピーク用量(注射剤の場合のように)または変動ホルモンレベル(プロゲストゲンのみの避妊薬(POCP)の場合のように)なしでの安定した投与。
  • 排卵に関連するが識別可能な原因がない月経困難症および疼痛は、排卵を抑制する方法(インプラントを含む)によって改善または解決される可能性があります。[3]
  • 収縮期または拡張期血圧に対する明らかな影響はありません。
  • Norplant®を使用している女性の研究は、子宮外妊娠の発生率が非常に低いことを示しています。子宮外妊娠率に対するNexplanon®の効果についての研究はありませんが、それは排卵を阻害するので、その率は非常に低いと推定されます。[1] したがって、子宮外妊娠の既往歴のある女性に適しています。
  • 月経困難症は通常、Nexplanon®の使用中に改善します。[1, 9]
  • Nexplanon®を撤去しても出生への復帰が遅れるという証拠はありません。エトノゲストレルレベルは除去後4日目には検出できません。[1]
  • 避妊注射とは異なり、Nexplanon®による骨密度の低下の証拠はありません。
  • 増加したVTEリスクの証拠はありません(他のプロゲストゲンのみの避妊薬に関して)。[3]
  • インプラントを使用した結果として、女性はにきびの悪化、改善または新たな発症を経験することがあります。[3]

デメリット[1]

  • 局所的な悪影響(装置の感染、排除、または移動)が発生する可能性があります。
  • 性感染症に対する保護はありません。
  • 避妊の多くの方法とは異なり、女性は適切に訓練されたヘルスケア専門家の関与なしにインプラントの使用をやめることはできません。
  • Nexplanon®の取り外しは、通常、局所麻酔下での簡単なマイナー手術ですが、不快感を与える可能性があります。
  • 合併症として考えられるのは、桿状体や壊れたインプラントを見つけるのが難しいことです(頻度0.2%)。
  • インプラントを使用した結果として、女性はにきびの悪化、改善または新たな発症を経験することがあります。

他のプロゲストゲンのみの方法と同様に、出血パターンの変化(無月経、不規則な出血、月経過多)が一般的であり、これがNexplanon®の早期除去の主な理由です。[10]

  • これらの変化は時間とともに解決しません。
  • 33%の女性が出血パターンの変化によりNexplanon®を早期に撤去しています。これが削除の最も一般的な理由です。
  • 禁忌がない場合は、短期の周期性エストロゲン(COCPとして、またはエチニルエストラジオールとして)、メフェナム酸およびミフェプリストンが、不規則または重度の出血の治療に役立つことがあります。挿入前のカウンセリングは中止率を下げるのに重要です。[11, 12, 13]

副作用

  • 性欲の喪失および気分の変化はNexplanon®のまれな副作用です。 NICEのガイドラインでは、これらが推奨される ではない 女性をカウンセリングする際の副作用として挙げられる。
  • Nexplanon®を使用すると、にきびが改善または悪化することがあります。
  • ホルモン避妊薬(COCPを含む)の使用中に妊娠が発生した場合、先天性奇形のリスク増加の証拠はありません。[14] しかしながら、胎児の男性化の理論的リスクがあるので、インプラントはできるだけ早く取り除かれるべきです。
  • 吐き気、嘔吐、めまい、口内炎。胸痛はNexplanon®によって引き起こされるかもしれません。
  • 乳がんの発生率は、注射用避妊薬の使用中および使用後10年間は​​わずかに上昇します。

Nexplanon®が頭痛、体重の増加、血圧の上昇、VTEのリスクの増加、または脂質やグルコースの変化を引き起こすという証拠はありません。骨ミネラル密度の減少に対する影響が少ないといういくつかの証拠もあります。[3]

体重増加を含むこれらの症状と機器との間の因果関係の科学的証拠はありませんが、患者は「自分のいる場所」で満たされるべきであり、彼らはそれに起因する症状により機器がもはや許容できないと確信し続ける場合デバイスを削除する必要があり、彼らは許容可能な代替方法を見つけるために助けが必要になります。[5]

管理

挿入前カウンセリング

  • 常に完全な病歴(家族、月経、避妊薬および性的歴)を服用してください。[14]
  • インプラントのリスクと利点について常に十分なカウンセリングを行ってください。
    • 起こり得る悪影響を含む装置の挿入および取り外しの方法女性は、挿入部位に多少の不快感と傷つけを期待するようにアドバイスされるべきです。
    • アクションの期間
    • 削除のタイミング
    • 除去後に受精能に戻る。
    • プロゲストゲンのみの避妊薬による有害作用
  • 常に性的健康リスク評価を完了し、性感染症に対する保護の議論を含める。

タイミング[3]

  • 1日目から5日目は即時効果の通常の時期であり、月経周期の他の時点でそうした場合は挿入後7日間追加の避妊を推奨する。[1, 5]ただし、女性が妊娠していないことが「合理的に確実」である限り、月経周期のどの時点でもインプラントを挿入できます。これには他のホルモン避妊法からの切り替えも含まれます。したがって、女性がDMPAまたはCOCPを使用している場合、インプラントは追加の予防措置なしにいつでも挿入できます。[1]
  • レボノルゲストレル子宮内システム(LNG-IUS)から切り替えるとき、IUSが正しく使用された場合(または臨床医が女性が妊娠していないことを合理的に確信している場合)、インプラントを直ちに挿入できます。 LNG-IUSは少なくとも7日間続けられるべきです。[3]
  • 銅子宮内避妊器具(Cu-IUCD)から切り替える場合、Cu-IUCDが正しく使用された場合(または臨床医が女性が妊娠していないことを合理的に確信している場合)は直ちにインプラントを挿入します。 Cu-IUCDは少なくとも7日間続けられるべきです。
  • 患者が無月経の場合、または月経周期の5日後に挿入が行われる場合は、追加の非ホルモン避妊薬の予防措置を7日間講じる必要があります。[1, 2]
  • 妊娠第一期または第二期の妊娠終了(TOP)後、直ちに挿入が行われることがあります。[1] 中絶または流産の5日後以降に移植した場合は、7日間追加の避妊が必要です。
  • 妊娠後、Nexplanon®は出産後21〜28日の間に挿入されるべきです。それはすぐに挿入されるかもしれませんがこれは不規則なまたは重い出血の増加につながるかもしれません。挿入が28日後に行われる場合、追加の避妊薬は7日間使用されるべきです。[1]

挿入

挿入技術は簡単ですが、どんな本からも学ぶことができない小さな外科的処置です。実践的な訓練(モデルアームと監視下の生患者訓練)が不可欠です。

方法

  • 局所麻酔薬の注射後、Nexplanon®を上腕の皮下組織(屈筋表面)に挿入します。[2]
  • 挿入後、医療従事者と患者の両方が腕を検査し、インプラントが所定の位置にあることを確認する必要があります。これにより、挿入が失敗するリスクが軽減されます。
  • 以前のNexplanon®を交換するには、追加の局所麻酔薬を使用し、針が完全な長さまで挿入されていることを確認しながら、新しいものを同じ除去切開部から挿入します。
  • 技術的に難しい挿入は珍しいです(100分の1)。

除去

  • 除去は通常簡単で避妊効果はすぐに失われます。
  • 局所麻酔下では、指の圧力が装置の近位端に加えられ、そこで皮膚の下に感じられる。次いで、遠位端を2mm切開すると、蚊の鉗子でつかまれるロッドの送達がもたらされる。この手順における正式な実践的訓練が不可欠である(モデルアームおよび監視下の生患者)。
  • よい訓練は不快感を含む取り外しの困難を最小にする。[3]
  • 困難な削除は通常、深すぎる挿入に関連しています。これは、皮下組織があまりない薄い女性や筋肉の女性には特に危険です。装置はX線上に局在化させることができるが、これらの場合の除去のために超音波ガイダンスが必要とされる。[3]

ファローアップ

  • 女性が問題を経験しない限り、離脱が挿入の3年後に予定されるまで追跡調査は必要とされません。[1]

セントジョンズワート

セントジョンズワートは、健康食品店や薬局からの処方箋なしで入手可能な肝臓酵素誘導物質であり、月経前症候群、頭痛、不安、および低気分によく使用されます。理論上のリスクが計画外の妊娠に変換されるかどうかについての不確実性が最初にあったけれども、St Johnの麦汁がホルモン避妊薬の有効性を減少させることが長年の懸念がありました。 2014年3月、MHRAは、St Johnの麦汁がこれらの避妊薬の有効性を低下させ、予定外の妊娠のリスクを増加させると明確に述べたSt Johnの麦汁およびホルモン避妊薬に関するガイダンスを発表しました。これは、現在データがない子宮内装置を除くすべてのホルモン避妊薬に当てはまります。 MHRAは、セントジョンズの麦汁と避妊用インプラントとの間の相互作用が疑われ、計画外の妊娠をもたらしたという4つの報告が、2000年以来イエローカード制度を通じて受けられていると述べた。[15]

すべての避妊薬および認可されたセントジョンズの麦汁製品とともに提供される製品情報には、これらの相互作用およびその影響についての警告があります。英国市場またはオンラインで入手可能ないくつかの無認可製品には、起こりうる相互作用に関する適切な警告が含まれていません。

聖ヨハネの麦汁を含むハーブ製品はこの避妊薬の効果を減らすことができることを組み合わせたプロゲストゲンのみのホルモン避妊薬を使用している女性に助言します。したがって、妊娠予防のためにホルモン避妊薬を服用している女性は、セントジョンズワートを含むハーブ製品を服用してはいけません。

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さらに読むことと参照

  1. 長時間作用型の可逆性避妊薬; NICE臨床ガイドライン(2014年9月)

  2. 製品特性概要(SPC) - 皮下用Nexplanon®68 mgインプラント; Merck Sharp&Dohme Limited、電子薬品大要、2014年10月

  3. プロゲストゲン専用インプラント;セクシャルアンドリプロダクティブヘルスケア学部(2014年2月)

  4. 避妊と性的健康2008/09;全国統計局

  5. McVeigh E、Guillebaud J、Homburg R;作用機序、投与および有効性(Nexplanon)、オックスフォード生殖医学ハンドブックおよび家族計画

  6. アグラワルA、ロビンソンC;ルートンにおけるImplanonの最初の3年間の使用の評価J Fam Plann Reprodヘルスケア。 2005年10月31日(4):310−2。

  7. ハリソン - ウルリッチM、ヒルR;エトノゲストレルインプラント(Implanon)による意図しない妊娠:オーストラリアでの市販後の経験からの症例シリーズ避妊。 2005年4月71日(4):306−8。

  8. Sergent F、Clamageran C、Bastard AMなど;エトノゲストレル含有避妊インプラント(Implanon)の許容性。 J Gynecol Obstet Biol Reprod(パリ)。 2004 Sep 33(5):407-15。

  9. パワーJ、フレンチR、コーワンF;妊娠防止の有効な方法としての皮下埋込型避妊薬と他の可逆的避妊薬または他のインプラントとの比較。 Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18(3):CD001326。

  10. Weisberg E、フレーザーI; Implanonとオーストラリアの女性の経験オースファム医師。 2005年8月34日(8):694−6。

  11. Nore(商標)の使用による二次的な不規則な子宮出血の抑制に対するメフェナム酸の効果。Kaewrudee S、Taneepanichskul S、Jaisamraun U、ReinprayoonD。避妊1999

  12. Weisberg E、Hickey M、Palmer D、他; Implanonを使用している女性において、プラセボと比較した頻回または長期の出血に対する3つの短期治療の効果を評価するための予備試験。ハム・リプロド。 2006年1月21日(1):295−302。 Epub 2005 11月10日。

  13. ワラビMB;子孫における経口避妊薬と先天性奇形:前向き研究のレビューとメタアナリシスObstet Gynecol。 1990 Sep76(3 Pt 2):552-7。

  14. セントジョンズワート:インプラントを含むホルモン系避妊薬との相互作用 - 避妊効果の低下;医薬品安全性最新情報、医薬品およびヘルスケア製品規制当局(MHRA)、2014年3月

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