甲状腺眼症
内分泌疾患

甲状腺眼症

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甲状腺眼症

  • 説明
  • 病因
  • 疫学
  • プレゼンテーション
  • 診断
  • 鑑別診断
  • 調査
  • 関連疾患
  • ステージング
  • 管理
  • 処理

同義語:甲状腺眼症、甲状腺眼症、グレーブス眼症、眼球グレーブス病、バセドウ病(ドイツ語で話す部分)

甲状腺眼疾患(TED)は、グレーブス病の最も一般的な甲状腺外症状です。それはまた、他の形態の甲状腺機能障害と関連している可能性があり、それはまた、いかなる生化学的甲状腺機能障害も存在しない状態でも起こり得る。

管理はやりがいがあり、チームアプローチが必要です。医療管理は活動的な初期段階でのみ利用可能です。病気が不活発になったとき(急性炎症がないとき)、手術は唯一の選択肢です。 TEDは最大5%の患者で視力を脅かしますが、ほとんどの場合、軽度で自己限定的です。1甲状腺機能検査、甲状腺機能亢進症、妊娠中の甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、橋本甲状腺炎および全身性疾患における眼も参照してください。

説明

TEDは臓器特異的な特発性自己免疫疾患です。それは通常6-24か月続く活発な炎症性眼窩相で始まり、その間に外眼筋と眼窩脂肪の拡大が起こります。これは、陥没、圧迫性視神経症(CON)、および外眼筋運動障害をもたらす可能性がある。最初は進行性の劣化があり、その後に自然に改善する前にピークが続きます。

  • 炎症期は「不活性」線維化期が続く。2
  • 不活性期は慢性的な「燃え尽き」期であり、さらなる変化は起こりそうもない。
  • 視力喪失は、通常は治療の開始が遅れている場合に起こります。3
  • 甲状腺機能亢進症とTEDの発症は通常互いに18か月以内です。しかしながら、TEDは甲状腺機能亢進症の発症の前​​後に何年も発症する可能性があります。少数の患者さんは、関連する甲状腺疾患を発症することはありません。 TED患者のほとんどに、甲状腺機能亢進症/甲状腺機能低下症の臨床的および/または生化学的証拠がありますが、中には甲状腺機能亢進症の人もいます(少なくとも発表時)。したがって、甲状腺機能不全はTEDに先行し、進行し、または共存することがあります。

病因

TEDの病因はまだ不明ですが、T細胞リンパ球によって調節される甲状腺刺激ホルモン(TSH)受容体に対する自己免疫反応が関与していると考えられています。

眼球組織へのリンパ球の浸潤は、線維芽細胞からのムコ多糖類の放出を促進するサイトカイン(例えば、腫瘍壊死因子およびインターロイキン-1)の放出を刺激する。結果として生じる高浸透圧シフトは眼窩脂肪および眼球外筋の浮腫をもたらす。そして眼球外炎の典型的な外観をもたらします。現在研究されている根本的な遺伝的要因があります。

疫学4, 5

  • TEDは、成人の眼窩炎および眼球下垂症の最も一般的な原因です。6
  • TEDは、英国で推定400,000人、罹患率は0.7%です。
  • このうち少なくとも80%がバセドウ病に関連しています。7
  • グレーブス病患者の少なくとも50%が臨床的に有意なTEDを発症します。7
  • TED患者の10〜15%は、甲状腺機能亢進症ではなかったことがあり、眼窩症が現れた時点で甲状腺機能低下症であることもあります。

危険因子1

  • 現在の喫煙はTEDを発症するリスク(ヘビースモーカーの場合、7の相対リスク)を高めますが、元喫煙者のリスクは高いとは言えません。8喫煙するタバコの数が増えるとリスクが高まり、禁煙するとリスクが減ります。9 喫煙は放射性ヨウ素投与後の眼症の危険性も増加させますが、これはコルチコステロイドによって減少する可能性があります。10喫煙はまたステロイドや放射線療法のような他の治療方法の有効性を遅らせそして減少させる。11
  • 女性の性別(女性における甲状腺疾患の罹患率が高いため)。
  • 中年。
  • HLA − DR3、HLA − B8ならびにCTLA4およびTSH受容体についての遺伝子を含むいくつかの関連遺伝子がある。12
  • 自己免疫性甲状腺疾患
  • 未制御の甲状腺機能障害。甲状腺機能障害はより重症のTEDと関連しており、甲状腺機能の厳重な管理はTEDの重症度を低下させるように思われます。
  • 放射性ヨウ素療法は進行性グレーブス眼症に関連しています。10, 13 したがって、それは眼疾患の不活性期にのみ使用することができます(上記の「説明」を参照)。

プレゼンテーション

  • ほとんどの患者は、グレーブス病による同時性甲状腺中毒症を呈しています。
  • 患者の約20%が甲状腺毒性になる前の数ヶ月で目の問題を発症します。
  • 現在または以前の甲状腺機能低下症にかかっている約10%。
  • 時折、TEDは数年間で甲状腺機能障害に先行します。14
  • TEDは成人の中毒の最も一般的な原因であり、原因不明の複視、眼の痛み、または視神経機能障害を持つ成人では常に疑われるべきです。7

眼科の特徴15

症状は炎症反応の強さと解剖学的、機能的および美容的側面の重症度を反映しています。当初、それらはますます「混雑した」軌道に関連しています。

  • 眼の刺激
  • 特に上、下または横を向いているときは、目の後ろの痛み(午前中に悪化する)。
  • 赤い目。
  • 化粧品の変更
  • 複視(制限された眼球運動、最初は下直筋を含む)。
  • 目の外観の変化(通常、患者や家族は目を凝らしたり膨らんだりしていることに気付きます)。
  • 乾いたまたは水っぽい目。
  • 軽度の恐怖症。
  • 上部および下部のふたの腫れ。
  • 眼瞼と眼の発赤。
  • 目を動かすのが難しい。

予後(眼球外眼症)は、次の症状を伴って徐々に発症する可能性があります。

  • ふたの引き込みとふたの遅れ。
  • 結膜注射とケモーシス(浮腫)。
  • 眼窩脂肪脱出症
  • 不完全な眼瞼閉鎖による露出性角膜症(羞明、涙、ざらつき、痛み)。

眼球外感染症は常に発症するわけではなく、疾患の重症度と相関するものでもありません。眼球炎が最小限の患者さんの中には視神経圧迫の危険性が高い人もいます。16 高齢患者は比較的活動的でない眼窩症と進行性斜視を呈することがある。16

急性進行性視神経症17

関与する組織(主に筋肉)が視神経を圧迫し始め、神経がさらに陥没のために引き伸ばされると、視力喪失が起こり得る。迅速な治療は良い転帰のより良い機会を提供します。

視神経症を示唆する(および緊急の紹介が必要な)機能には、次のものがあります。

  • ぼやけた視界。
  • 色覚障害
  • 視力の低下
  • 比較的求心性の乳頭状欠損。
  • 視野欠損

別のExamination of Eyeの記事を参照してください。緊急の紹介の下でまた見なさい。

体系的な機能

これらは甲状腺の状態と根本的な病気によって異なります。甲状腺機能低下状態の詳細については、この記事の冒頭にあるリンクを参照してください。

診断

これは明らかな両側性眼疾患と甲状腺機能異常の背景を持つ患者には簡単です。片側性疾患や患者が甲状腺機能亢進症の場合は、より困難になる可能性があります。

診断は血液生化学および軌道イメージングで確認されます - 下記の「調査」を参照してください。

鑑別診断

TEDはより頻繁に両側性であるのに対して、非TED性の陥入(例えば眼窩後腫瘍からの)は通常は一方的である。

  • 眼窩周囲腫脹および結膜注射が主流である場合、アレルギー性結膜炎は一般的な誤診である:しかしながら、眼球運動の制限、眼瞼の収縮±ぼやけた視力がTEDで起こり、結膜炎には見られない。
  • ドライアイは、初期の疾患における一般的な誤診です。
  • 眼窩筋炎
  • 慢性進行性外眼筋麻痺
  • 特発性眼窩炎症性疾患。
  • リンパ増殖性疾患
  • 嚢胞海綿状瘻。
  • 重症筋無力症
  • クッシング症候群19
  • 肥満は時々同様の臨床像をもたらすことがあります。20

調査

  • TSHおよび遊離チロキシン(FT 4)。正常だが臨床的疑いが残る場合は、遊離トリヨードチロニン(T3)。
  • 甲状腺自己抗体:抗TSH受容体、抗甲状腺ペルオキシダーゼおよび抗チログロブリン抗体(これらは乏しい感度および特異性を有するが)。
  • 軌道のCTまたは(できれば)MRI。 MRIは軟部組織を示すのに優れています。軌道減圧術が計画されている場合、CTは有用です。拡大した眼球外筋(腱温存を伴う)±眼窩線維脂肪組織の増加がある。
  • 甲状腺の取り込みスキャンまたは眼窩生検が有用かもしれません。
  • 眼球運動と視野を完全に評価するための視神経外科医のレビュー。

関連疾患

TEDは最も一般的にグレーブス病に関連しています:臨床的に明らかなTEDはグレーブス病の症例の約50%に発生します。それは臨床的には20〜30%、視力を脅かすもの(甲状腺視神経症、角膜破壊、またはその両方)は3〜5%で関連しています。

臨床徴候がない場合でも、イメージングは​​グレーブス病のほとんどの症例において微妙な軌道変化を明らかにする。

TEDは、橋本甲状腺炎などの自己免疫性甲状腺炎との間に有意な関連性を示し、約3%の症例で発症します。

ステージング21

さまざまな病期分類システムがあります。一般的なシステムは、2008年グレーブス眼窩症グループ(EUGOGO)の合意声明で概説されています。これは、以下のように臨床活動の採点と重症度の測定の組み合わせに基づいています。

活動対策

  • 自発的眼球後部痛
  • 上または下を向こうとすると痛みます。
  • まぶたの発赤。
  • 結膜の発赤。
  • まぶたの腫れ。
  • 叔父および/またはplicaの炎症。
  • 結膜浮腫

各尺度について1の得点、3以上の得点はグレーブス眼窩症を示す。

重大度の尺度

  • 眼瞼開口部(患者が主位置を見て、リラックスして座っていて、遠くに固定した状態での眼瞼縁間の距離(mm))。
  • まぶたの腫れ(欠けている/あいまいでない、中等度、重度)。
  • まぶたの発赤(不在/存在)。
  • 結膜の発赤(不在/存在)。
  • 結膜浮腫(不在、存在)。
  • 踵骨またはプリカの炎症(不在、存在)。
  • 眼球外眼炎の程度(Hertel眼球眼圧計を用いて測定)。
  • 主観的複視スコア
    • 0 =複視なし
    • 1 =断続的、すなわち注視の主位置での複視、疲れたとき、または最初の目覚めのとき
    • 2 =不定、つまり両極端の複視
    • 3 =一定、すなわち一次または読影位置での連続複視。
  • 眼筋の関与(程度の減少)
  • 角膜病変(欠如/点状角膜症/潰瘍)。
  • 視神経の関与(最もよく矯正された視力、色覚、視神経乳頭、相対求心性瞳孔欠損(欠如/存在)、および視神経の圧迫が疑われる場合は視野)。

管理1, 22

一般的なポイント

理想的には、TEDは内分泌学と眼科学の合同診療所で管理されるべきであり、そこではその状態に経験と専門知識がある。役割またはプライマリケアの専門家は次のとおりです。

  • 患者がまだ専門家による治療を受けておらず早期に診察を受けていない場合、早期に視力を脅かす眼の合併症を特定する(「紹介」参照), 以下)。
  • 影響を受けた患者が喫煙をやめるのを支援する。
  • 甲状腺機能正常状態の達成および維持
  • 角膜暴露の症状がある場合は、眼科用潤滑剤を処方する。
  • 患者に睡眠を試みてほこりの多い状態を避けるように思い出させる。
  • 支援グループ情報を提供する(下記の「参考文献」を参照)。

紹介3

グレーブス病の病歴があり、TEDの症状も徴候もない患者は、それ以上の眼科的評価を必要とせず、専門医に紹介される必要もない。 TEDが疑われる場所では、眼が激しく炎症を起こしたときに治療が最も効果的であるため、早期紹介が重要です。

  • 角膜の露出
  • 斜視。
  • 視神経への圧力。
  • 悪い化粧品の結果。

EUGOGOは緊急の紹介も推奨します:23

  • 原因不明の視力低下があります。
  • 色覚は片目または両目で変化します。
  • 突然の眼外炎があります。
  • 角膜混濁は明らかです。
  • 眼球運動の制限があります。
  • ディスクの腫れがあります。

処理1, 21

治療法の選択肢は次のとおりです。

  • 複視を制御するためのプリズム。
  • 上蓋の腫れを軽減するためのボツリヌス毒素。
  • 治療:
    • 経口または全身ステロイド
    • オクトレオチドとランレオチド
    • シクロスポリン
    • 静脈内免疫グロブリン
  • 新たな治療法
    • セレン
    • リツキシマブ
    • 抗腫瘍壊死因子
  • 軌道放射線療法
  • 外科的介入:
    • 軌道減圧
    • 斜視手術
    • 眼瞼延長手術
    • 眼瞼形成術

軽度のTEDの治療

  • ほとんどの患者は軽度のTEDを示し、症状はドライアイおよび軽度の複視に限定されます。
  • これらは人工の涙、軟膏、プリズムで簡単に治療できます。
  • これらの患者には伝統的に保存療法が推奨されてきましたが、早期治療の証拠が出てきています。

中等度から重度のTEDの治療

  • コルチコステロイド:中等度から重度の活動性TEDで最も一般的に使用されている薬物療法。それらは炎症および関連症状を軽減します。それらが病気の経過を変えるかどうかは明らかではない。静脈内ステロイドが最も効果的であることが研究により示唆されています。複雑な要因は全身ステロイド療法のよく知られている副作用が含まれています。眼周囲および眼窩内投与もまた評価されているが、このアプローチについてはまだ限られた証拠がある。
  • 軌道放射線療法はTEDの初期治療でしたが、研究や証拠のレビューがその有効性を明確に実証していないため、現在は視力を脅かすことのないTEDの治療においてごくわずかな規則しか果たしていません。さらに、糖尿病患者は放射線誘発網膜症のリスクが高い。
  • シクロスポリンは、コルチコステロイドより効果が低いですが、ステロイド節約剤として経口コルチコステロイドとの組み合わせで有益かもしれません。
  • オクトレオチドおよびランレオチドのようなソマトスタチン類似体は、罹患した眼窩組織にソマトスタチン受容体があるので示唆されている。有効性はいくつかのランダム化比較試験で持続されていないので推奨されていません。
  • リツキシマブは成熟B細胞を標的とするモノクローナル抗体です。いくつかのステロイド耐性患者を含む中等度から重度のTEDにおけるその使用の研究は、それが慢性関節リウマチに日常的に使用される用量で有効であることを示唆しています。それは全身性コルチコステロイドよりも有意に少ない有害作用と関連していた。それは現在ステロイド耐性患者に推奨されていますが、それが第一選択治療としてコルチコステロイドに取って代わる前に、より多くの証拠が必要とされています。
  • 他の研究は、エタネルセプト、静脈内免疫グロブリン(IVIG)、血漿濾過およびコルヒチンの可能な役割を見出した。
  • 外科的減圧術は、中等度から重度の疾患を有する患者の最大80%で最終的に必要とされています。

視力を脅かすTEDの治療

  • これは患者の約5%を占めます。
  • 緊急眼窩減圧手術と静脈内コルチコステロイド療法の両方が効果的に見えます。コルチコステロイドはより有害な影響と関連していますが、いくつかの研究はそれらがより効果的である可能性が高いことを示唆しています。

予後

この疾患の自然史は様々である:症状は進行する、変化しないままでいる、または自発的に改善する可能性がある。通常、この疾患は12〜24ヶ月の期間にわたって進行します。13

甲状腺中毒患者では、90%の予後が改善され、30%の拘束性ミオパチーが改善されるが、それ以上の治療をしなければ予後が改善することはめったにない。予後不良因子には以下のものがあります。24

  • 発症年齢が高い。
  • 発症時の急速な進行
  • 活動的な病気のより長い期間。
  • 活動段階の間に視力の低下。
  • 男性の性別
  • 喫煙者
  • 糖尿病

この疾患が進行し、4分の1以上の視力が低下している患者の3分の1以上が、目の外観に不満を持っています。約10%から35%の間でさらに治療が必要になります。25

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さらに読むことと参照

  • 甲状腺眼症;国立盲人協会(RNIB)

  • イギリス甲状腺財団

  • EUGOGO(墓の眼窩症に関する欧州グループ)

  1. Gillespie EF、スミスTJ、ダグラスRS;甲状腺眼疾患:21世紀の治療の根拠に向けてCurr Neurol Neurosci Rep。2012 Jun 12(3):318-24。 doi:10.1007 / s11910-012-0256-9。

  2. Bothun ED、Scheurer RA、Harrison ARなど;甲状腺眼疾患とその管理に関する最新情報Clin Ophthalmol。 20093:543−51。 Epub 2009 10月19日。

  3. ペロスP、ネオC、ディキンソンJ;甲状腺眼症BMJ 2009年3月6338日:b560。 doi:10.1136 / bmj.b560。

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  11. Krassas GE、Wiersinga W;喫煙と自己免疫性甲状腺疾患:プロットは厚くなります。 Eur J Endocrinol。 2006年6月154日(6):777〜80頁。

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  20. Bartalena L、Baldeschi L、Dickinson AJ他; Gravesの眼窩障害の管理に関するGravesの眼窩障害に関する欧州グループ(EUGOGO)の合意声明甲状腺2008年3月18日(3):333〜46。 doi:10.1089 / thy.2007.0315。

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妊娠とHIV

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