複視とIII、IVとVI頭蓋神経病変

複視とIII、IVとVI頭蓋神経病変

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複視とIII、IVとVI頭蓋神経病変

  • 解剖学的部位による原因
  • 眼球運動の解剖学
  • プレゼンテーション
  • 症状
  • サイン/審査
  • 診断/鑑別診断
  • 調査
  • 管理
  • 予後

複視は、医療行為における一般的な不満です。単眼でも双眼鏡でもよい。眼の解剖学的構造、外眼筋およびそれらの神経支配の理解は、原因の診断に取り組むために不可欠です。1

  • 両眼ダブルビジョン:これは、2つの目で生成された画像が完全に一致していない場合に発生します。そのため、生成された画像は互いに対してずれています。片目を覆うと複視は消えます。 Moorfieldsの研究では、主な症状として複視を呈している患者を調べました。頭蓋神経麻痺は両眼複視の最も一般的な原因(67%)で、これらの半分は外転神経麻痺でした。微小血管疾患(高血圧、糖尿病、またはその両方)は、脳神経麻痺患者の59%に見られました。2
  • 単眼ダブルビジョン:これはあまり一般的ではありません。それは片目だけに影響を及ぼし、影響を受けていない目が覆われているときに継続します。それは、レンズ、角膜または網膜の異常によって引き起こされる可能性があり、それは画像の分割をもたらす。 Moorfieldsによる研究では、主な症状として複視を呈する患者を調べた。単眼複視は約11%を占めた。2

眼球運動の問題は、複視が必ずしも見られるとは限らない子供に起こる可能性があります。別の記事Strabismusを見てください。

解剖学的部位による原因

  • 角膜とレンズの問題:角膜または水晶体に影響を与える問題。不均等な(または一致しない)画像が生成される。これらには、屈折異常、円錐角膜、白内障、角膜瘢痕化、亜脱臼および帯状疱疹が含まれます。角膜の乾燥は時折複視を引き起こす可能性があります。
  • 眼筋障害:重症筋無力症、グレーブス病、筋緊張性ジストロフィーなどの筋肉の原発性疾患。筋肉(特に下直腸)は、基底眼窩骨折中に閉じ込められることがあります。収束不全(近くの物に焦点を合わせるときに目を合わせることができないこと)は、疲れたときに悪化する断続的な両眼複視の一般的な良性の原因です。それはしばしば眼鏡、眼球運動またはプリズムで治療することができます。
  • 神経の問題眼の筋肉を制御する脳神経III、IV、VIに影響を及ぼす問題これらには、多発性硬化症、ギランバレー症候群および真性糖尿病が含まれる。単一の視神経の一時的な麻痺は珍しくありません、そして未知の原因かもしれません。それはまた、いくつかの感染症(例えば、ライム病)および巨細胞性動脈炎のような炎症状態と関連し得る。しかし、それは真性糖尿病や高血圧などの血管障害で最も一般的に見られます。耳鼻咽喉科感染症の後、孤立性VI神経麻痺が小児で報告されています。軌道骨の外傷性骨折の後にも神経を捕捉することができます。
  • 脳の問題:頭蓋骨の内側に複視の原因はたくさんあります。これらには、脳卒中または動脈瘤などの血管の状態、眼窩または頭蓋骨内の空間を占める病変(新生物性または血管性)、片頭痛、または頭蓋内圧亢進のあらゆる原因が含まれる。頭蓋内圧の上昇は、頭蓋内経過が最も長いため、VI脳神経(外転)に過度に影響を与えます。一時的な複視はアルコール中毒によって、または脳震盪などの頭部外傷によって引き起こされるかもしれません。それはフェニトイン、ラモトリジン、ゾルピデム、オピオイドおよびケタミンを含むいくつかの薬の副作用かもしれません。

眼球運動の解剖学

6つの外眼筋があります:2つはそれらに固有の神経によって供給されます:上斜筋は滑車神経によって供給され(IV)、そして外側の直腸は外転神経によって供給されます(VI)。他の4つの外部筋肉、内部筋肉、まぶたは眼球運動神経によって供給されます(III)。

4本の直筋が地球を直接引っ張って、上、下、内側、外側という自分の名前の方向に目を動かします。上下肢は中央に配置されていないため、眼を内側に動かす傾向がありますが、これは2つの斜めの筋肉によって反対されます。

斜めの筋肉は目を上下に動かすだけでなく、外側にも動かします。それぞれのフックは「滑車」の周りを回っているので、その名前が示す方向とは逆の方向に目を動かします。したがって、上斜筋は目を下に動かし(トランプの筋肉)、下斜筋はそれを上下に動かします。

外眼麻痺
引き方向麻痺の結果脳神経
内側直腸内側に横方向III
上直腸上向き下向きIII
外側直腸横に内側のVI
下直腸下向き上向きIII
優れた斜めダウンとアウトアップとインIV
下斜めアップとアウトダウンとインIII

プレゼンテーション

複視は、複視の不満または斜視の観察のどちらかを示します。筋肉の麻痺は、眼が引っ張る方向に完全に動かないことを意味します。安静時には、他の筋肉が対抗していないとき、眼は影響を受けた筋肉の引っ張りとは反対方向に逸脱することがある。

複視は、単独で、または眼球運動の痛み、眼の周りの痛み、眼瞼下垂、頭痛または吐き気などの他の症状と同時に発生することがあります。

症状

患者はしばしば複視を訴えます。画像は重なっていても隣接していてもよい。画像の配置、それらが特定の視線方向に現れる(または悪化する)かどうか、そしてそれらが断続的であるか一定であるかについて尋ねることは有用です。片目を閉じると複視が消えるかどうか、そして両方の画像に焦点が合っているかどうかを調べることも役立ちます。

眼瞼下垂、眼の痛み(眼球運動の有無にかかわらず)、頭痛、吐き気などの関連症状がある場合があります。

サイン/審査

  • 眼瞼下垂症をチェックしてください。これはしばしば弱さの最初の徴候です。まぶたの上昇は眼球運動神経によって部分的に制御されているので、これが罹患面であることが示唆されています(III)。
  • 生徒をチェックし、両方が等しいかどうか、そして光と調節に反応するかどうか。やはり眼瞼下垂を引き起こすホーナー症候群では、交感神経の緊張が低下するため、患側の瞳孔は小さくなります。ホーナー症候群では発汗がなくなり、指が皮膚に沿って滑りにくくなります。
  • そうでなければ瞳孔異常は原因が骨の頭蓋骨の中にあることを知らせるかもしれません。
  • 視力はそれぞれの目で測定されるべきであり、そして引き込みエラーを含む眼窩内問題を指摘するかもしれません。
  • 眼底鏡検査は乳頭浮腫を除外するために実施されるべきである。
  • 別の記事Neurological History and Examinationに記載されているように、他の脳神経をチェックしてください。
  • どの目が影響を受けており、どの視線の方向が制限されているかを特定しようとします。これにより、どの構造が関与している可能性があるかを判断できます。さまざまな頭の位置とあらゆる方向から見たときの目の配置を調べます。片目が外れているように見えるかどうかに注意してください。眼球運動神経によって供給される筋肉の1つだけの孤立性麻痺は珍しいです。
  • 片手で頭を動かさずに、もう一方の手の人差し指を目から40〜50 cm離します。上下左右に指をたどり、複視がいつ起こるかをメモするように患者に依頼します。
  • 片方の目がもう片方の目まで動かないことが明確でない場合は、テストを繰り返しますが、患者に指を追わせるのではなく、ペンのトーチから直接光を目に当てます。光は瞳孔の中心で反射するはずです。複視が発生すると、反射は患側の瞳孔に偏心して現れます。

子供

子供、特に非常に小さい子供では、子供にあなたのペンのトーチに従うようにさせることは、子供にあなたの指に従うことおよび複視を報告するように頼むことよりもはるかに簡単です。子供に自分の顔を見てもらい、すぐに片方の目を覆うように依頼します。斜視がある場合、病理学を持つ目は、他が覆われているときにだけあなたを直接見るように動きます。

診断/鑑別診断

複視の最も可能性の高い原因を特定するには、解剖学的構造を理解した上で、病歴と診察が必要です。歴史と調査から、どの筋肉が影響を受けているのか、あるいは原因が地球の中にあるのかどうかを判断することが可能であるべきです。疲労が主な特徴である筋肉の原発性疾患では、検査で異常が見られないことがあります。

一般的な原因

  • 外転神経の頭蓋内経過(VI)は長く、多くの部位で脆弱です。したがって、外転神経麻痺が重要ですが、それはスペースを占有する病変のための貧しいローカライズの兆候です。
  • 孤立性の外転神経麻痺は比較的一般的であり、特に糖尿病などの血管障害を有する患者に起こる。
  • 複視は心身症になることがあります。これは歴史の矛盾や両眼の単眼複視などの異常な要素によって示唆されますが、それでもやはり除外の診断です。特に、重症筋無力症などの原発性筋疾患は、「矛盾する」複視を引き起こす可能性があります。
  • 薬物とアルコール中毒は一時的な複視を引き起こすかもしれません。他の示唆的な機能が通常あります。
  • 疲れていると目の筋肉の動きが異常になることがあります。疲弊したときの収束不全はより顕著です。特に老眼鏡が必要であるが欠けているか不十分である場合には、一過性複視が疲労して起こることがあります。診断は通常病歴にありますが、筋肉疲労の他の原因を排除することは重要です。
  • 重症筋無力症患者の約半数が複視などの眼症状を呈し、50〜60%が完全な疾患に進行する。しかしながら、これは非常に低い発生率の条件です。それは両眼に等しくまたは等しくない影響を与えます。筋緊張性ジストロフィーを含む、筋肉の他のまれな状態もまた、眼球運動に影響を及ぼすかもしれません。
  • 外眼筋の変動性の弱さは、脳症および敗血症において起こり得る。通常、混乱やその他の深刻な病気の兆候が見られます。3
  • 垂直注視麻痺は見上げることも見下すこともできないことです。両眼に影響を与えます。生徒は不平等ですが固定されていることが多く、通常は複視はありません。原因は、パーキンソン病および進行性核上性麻痺を含みます。 (見下ろすことができないと、階段を転倒する可能性があります。)
  • 多発性硬化症(MS)は、眼球運動に痛みがあり、視力の変化または喪失がある視神経炎を伴うことが多い。複視が起こることがあります。4

まれな原因

  • 眼科麻痺性片頭痛は、外眼筋の脱力を伴う頭痛からなるまれな状態です。頭痛はしばしばホーナー症候群を伴う、通常は動眼神経の痛みを伴う神経麻痺(III)が続きます。臨床症状とMRI所見も炎症性頭蓋神経障害であるかもしれないことを示唆しているが、状態は片頭痛の変形を表すことがあります。5
  • 巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎)、複視を伴うことがあります。視力症状は、患者の約3分の1 - フューマックスおよび複視 - に見られ、これらの効果の約半分は永続的なものです。6
  • サルコイドーシスは、孤立した脳神経病変を呈することがあります。 CXRは両側肺門リンパ節腫脹(BHL)を示すことがあります。
  • 複視は屈折矯正手術後の合併症である可能性があります。7
  • 複視を含む眼の病変は、クロイツフェルト - ヤコブ病(CJD)、特に新しい異型CJDの現在の特徴の中にある可能性があります。8
  • 慢性進行性外眼筋麻痺(CPEO)は、外眼筋のゆっくりと進行する麻痺のまれな障害です。通常、両側性で左右対称で、進行性眼瞼下垂とそれに続く数ヶ月から数年後の外眼球麻痺があります。毛様体筋および虹彩筋は保護される。
  • Kearns-Sayre症候群は、CPEOに関連した非常にまれなミトコンドリアミオパチーですが、20歳以前に色素性網膜症で始まります。

5つの赤い旗

  • 第三神経麻痺への瞳孔の関与:複視を伴う反応性の低い大瞳孔は後交通動脈瘤の最も一般的な症状である
  • 複眼は唇、瞳孔および眼球運動の2つ以上に影響を及ぼします。これは、孤立した第三神経麻痺(上記のように)、頸動脈解離によるホーナー症候群(小瞳孔および眼瞼下垂)、または炎症性ニューロパチー(ギラン - バレー症候群)を示唆する可能性があります。
  • 多発性脳神経麻痺:これは頭蓋内または髄膜腫瘍、多発ニューロパチーまたは海綿状静脈洞病変を示唆する。
  • 衰弱または疲労を伴う複視:重症筋無力症を示唆する。
  • 新たに発症した頭痛と頭皮の圧痛を伴う複視:巨細胞性動脈炎を示唆する。

調査

  • どの筋肉が罹患しているかを診断することは通常簡単です。根本的な原因の最終的な診断がプライマリケアで達成されることはまずないので、紹介は通常必要とされます。紹介する前に、糖尿病をチェックし(まだ診断されていない場合)、高血圧の場合は血圧をチェックします。
  • MRIスキャンでは、腫瘍、梗塞領域、さらには動脈瘤が神経を圧迫している可能性があります。それはまた脱髄を示すことができます。
  • CXRはBHLによる悪性腫瘍またはサルコイドーシスを明らかにする可能性があります。
  • 原因と思われるものによっては、他の専門家による調査が行われることがあります。
  • 糖尿病および高血圧症の患者における孤立した脳神経麻痺は、進行するかまたは経時的に消散しない限り、通常調査を必要としない。
  • 血管障害の長い病歴のない50歳未満の患者における孤立性神経麻痺のように、複数の神経麻痺が通常画像化される。9

管理

臨床管理は原因によって異なります。

小児斜視では、手術が必要な場合がありますが、必ずしもそうとは限りません。ボツリヌス毒素(弛緩性麻痺を引き起こす)による治療が時々使用されます。しかし、外科的治療と比較してその有効性の明確な証拠はほとんどなく、合併症発生率(眼瞼下垂や垂直偏差を含む)は高くなる可能性があります。10

原因不明の両眼複視の患者と数ヶ月以内に進行または回復に失敗した患者は病因を確立するためにさらに調査する必要があります。

運転する

複視のある人は運転してはいけません。彼らは、複視が眼鏡によって、または運転中に免許保持者が着用することを約束しているパッチによって制御されていることを免許当局に確認した上で運転を再開することができる。 LGVまたはPCVライセンスの永久的な失効があるでしょう。

例外的に、満足のいく機能的適応を示すコンサルタントサポートがあれば、6ヶ月以上の安定した未修正複視は運転と両立するかもしれません。

予後

予後は根本的な原因によって異なります。糖尿病または高血圧症に関連した臨床的に孤立した単一神経麻痺の患者は、数ヶ月以内に回復する可能性が高いが、少数派は回復しない。 Moorfieldsの研究では、5か月以内にこのグループの87%、12か月までに95%に完全な消散が見られました。2血管の原因のVI神経麻痺は、通常6〜8週間以内に解消します。数か月以内に消散が起こらない場合は、病状が進行するか、またはさらなる神経学的徴候または症状が発症した場合は、画像検査が必要です。11

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さらに読むことと参照

  1. ラッカーJC、トムサックRL;両眼複視実用的なアプローチ神経科医2005年3月11日(2):98〜110。

  2. コマーRM、ドーソンE、プラントG、他;目の死傷者に複視を呈している患者の原因と転帰目(愛)。 2007年3月21日(3):413〜8。 Epub 2006 5月26日。

  3. Engstrom JW;重症筋無力症:診断用模倣薬Semin Neurol。 2004年6月24日(2):141−7。

  4. Chen L、Gordon LK;多発性硬化症の眼症状Curr Opin Ophthalmol。 2005年10月16日(5):315〜20。

  5. テネシー州レビンM;眼科麻痺性片頭痛Curr Pain Headache Rep。2004 Aug 8(4):306-9。

  6. Unwin B、ウィリアムズCM、Gilliland W;多発性関節リウマチと巨細胞性動脈炎家族の医者です。 2006年11月174(9):1547−54。

  7. Kowal L、Battu R、Kushner B;屈折矯正手術と斜視クリニック実験2005年2月33日(1):90−6。

  8. アームストロングRA;クロイツフェルト - ヤコブ病と視覚Clin Exp Optom。 2006 Jan89(1):3-9。

  9. アメリカ眼科アカデミー2009年11月/ 12月

  10. Rowe F、Noonan C P:斜視治療用ボツリヌス毒素

  11. グッドウィンD;後天性第6脳神経麻ひの鑑別診断と管理検眼。 2006 Nov77(11):534-9。

妊娠中の心臓病

原発性骨がん