肝性脳症

• 2019

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肝性脳症

• 一般的な沈殿剤
• プレゼンテーション
• 調査
• 鑑別診断
• 管理
• 予後
• 防止

別の肝不全、肝硬変および肝腎症候群の記事も参照してください。

肝性脳症は、他の既知の脳疾患を除外した後の、肝不全患者における神経精神異常のスペクトルとして定義される。肝性脳症は、潜在性肝性脳症と明白な肝性脳症に細分することができます。

潜在性肝性脳症は、無症候性の、それほど重症ではない肝性脳症の症状であり、診断には心理テストが必要です。^[1]潜在性肝性脳症は、雇用や運転能力を含む患者の生活の質に重大な影響を及ぼし、入院の増加と死亡に関連しています。^[2]

肝性脳症の特徴には、人格の変化、知的障害および意識レベルの低下が含まれます。肝性脳症の病因は不明ですが、脳への神経毒の通過による可能性があります。^[3]肝性脳症は、肝硬変患者の最大50％に発症し、非代償性肝硬変の特徴です。^[4]

一般的な沈殿剤

• 急性腎障害。
• 電解質の不均衡
• 消化管出血
• 感染。
• 便秘。
• 鎮静薬 - 例えば、オピエート、ベンゾジアゼピン、抗うつ薬および抗精神病薬。
• 利尿薬
• 高タンパク摂取。

プレゼンテーション

肝性脳症のグレーディング^[5]

• グレード０：無症状。通常の精神状態、しかし記憶、集中力、知的機能、協調の最小限の変化。これは最小肝性脳症とも呼ばれます。
• グレード１：軽度の混乱、多幸感または鬱病、注意力の低下、精神的課題を遂行する能力の低下、過敏性、逆睡眠サイクルなどの睡眠パターンの障害。
• グレード2：眠気、嗜眠、精神的なタスクを実行する能力の大幅な不足、明らかな人格の変化、不適切な行動、断続的な見当識障害。
• 3年生：眠気があるが戯れる、精神的な仕事をすることができない、時間と場所への見当識障害、著しい混乱、記憶喪失、時折の怒りの発作、演説はあるが理解できない。
• グレード4：痛みを伴う刺激に対する反応の有無にかかわらず、昏睡。

• 非常に軽度の肝性脳症を有する患者は、通常の記憶力、言語能力および運動能力を有し得るが、注意力および意思決定の障害を有し得、そして運転に対する適性を損なわれ得る。これらの患者は通常、標準的な精神状態検査では正常な機能を持っていますが、異常な心理測定検査をしています。
• 軽度および中等度の肝性脳症の患者は、精神状態の検査で短期記憶および集中力の低下を示す。彼らはまた、羽ばたきの振戦（アステリシス）、胎児の肝（息の甘いかび臭い香り）、過換気および低体温を持っているかもしれません。

調査

• 心理測定検査 - これは最小肝性脳症の診断にますます有用になっています。
• 動脈血中または血清中のアンモニア濃度は上昇し、診断に役立ちます。
• 脳波（EEG）：高振幅の低周波および三相性の波を示すことがありますが、最近の研究はEEGが予後的に有用であることを示唆していますが、これらの所見は肝性脳症に特異的ではありません。^[6]
• MRI / CTスキャンは、頭蓋内病変などの精神機能の変化の他の原因を排除するのに役立ちます。
• 視覚誘発反応は肝性脳症に関連する古典的なパターンを示す。

鑑別診断

脳症のその他の原因としては、以下のものがあります。

• 頭蓋内病変 - 例えば、出血、脳​​血管イベント、腫瘍。
• 感染症 - 例、髄膜炎、脳炎、頭蓋内膿瘍。
• 代謝 - 低血糖、電解質の不均衡、無酸素、急性腎障害など。
• 高アンモニア血症のその他の原因 - 例えば、尿管S状結腸瘻造設術、遺伝性の尿素サイクル障害。
• 有毒 - 薬物乱用、アルコール関連の問題など。
• 薬物 - 鎮静催眠薬、抗うつ薬、抗精神病薬、サリチル酸塩など。
• 発作後。

管理

• 早期診断と急激な要因の積極的な特定と管理^[7]
• 鎮静薬の回避

タンパク質摂取量の制限は、ある試験では有益であるとは認められませんでした。^[8] 適切な栄養摂取が不可欠であり、タンパク質の摂取量を制限すると栄養失調を引き起こすか悪化させる可能性があります。

薬物治療

• 腸からの窒素負荷はラクツロースまたは腸の浣腸を使用して減らすべきです。^[9] しかしながら、系統的レビューにより、肝性脳症に対する非吸収性二糖類の使用を支持または反論する証拠は不十分であることがわかった。^[10]
• 抗生物質：
• ネオマイシンはまた、アンモニア形成結腸細菌の濃度を低下させることによってアミノ酸産生を低下させるために使用され得る。^{[9, 11]}
• 他の抗生物質、例えばメトロニダゾール、バンコマイシンおよびキノロンも使用されてきた。
• リファキシミンは、米国で旅行者の下痢の治療のために認可された抗生物質です。それはリファマイシンをベースにしており、全身吸収はあるとしてもほとんどありません。肝性脳症が最小限の患者に有益であることが示されています。^[12]
• 肝性脳症は、脳内の受容体複合体に結合する物質の蓄積と関連している可能性があり、その結果、神経抑制が引き起こされます。フルマゼニル（ベンゾジアゼピン拮抗薬）は、肝硬変患者の肝性脳症の短期間の改善に有意で有益な効果をもたらすことが示されていますが、回復や生存には有意な効果はありません。^[13]
• 肝性脳症は、ドーパミン作動性神経伝達の障害と関連している可能性があります。しかし、ドーパミン作動薬が急性または慢性の肝性脳症、または劇症肝不全の患者に有益であるという証拠は不十分です。^[14]
• 肝性脳症は、分岐鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸の血漿比の低下によって引き起こされることがあります。コクランレビューでは、分岐鎖アミノ酸は肝性脳症に有益な効果があるが、死亡率、生活の質、または栄養学的パラメーターには何の影響も見られないことがわかった。^[15]

予後

予後は、肝不全の程度、併存疾患、および効果的な治療の時期、特に急降下因子の時期に左右される。肝硬変患者における肝性脳症の発症は予後不良と関連しており、頻繁かつ重度の再発を招く可能性がある。明白な肝性脳症の入院患者は、3.9倍の死亡リスクを示します。^[16]

防止

リファキシミンは、18歳以上の高齢者における明白な肝性脳症のエピソードの再発を減らすための選択肢として、国立健康管理エクセレンス研究所（NICE）によって推奨されています。^[17]

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さらに読むことと参照

1. 劉A、Perumpail RB、Kumari R、他;肝硬変の進歩肝性脳症の管理の最適化ワールドJヘパトール。 2015 Dec 187（29）：2871-9。 doi：10.4254 / wjh.v7.i29.2871。

2. Patidar KR、バジャイJS;内密および顕在性肝性脳症診断と管理Clin Gastroenterol Hepatol。 2015 Nov 13（12）：2048-61。 doi：10.1016 / j.cgh.2015.06.039。 Epub 2015 7月9日。

3. Grover VP、Tognarelli JM、Massie N他;肝性脳症の原因と原因Int J Gen Med。 ２０１５年１２月１６８：３８１−９０。 doi：10.2147 / IJGM.S86854。 eコレクション2015。

4. Leise MD、Poterucha JJ、Kamath PS、他;病院における肝性脳症の管理メイヨークリンプロック2014年2月89日（2）：241-53。 doi：10.1016 / j.mayocp.2013.11.009。 Epub 2014 1月8日。

5. ミューレンKD;肝性脳症の定義、命名法および診断に関する1998年作業部会の最終報告のレビューアリメントファーマコールテル。 2007年2月25日補充1：11-6。

6. Marchetti P、D'Avanzo C、Orsato Rなど;肝硬変患者における脳波胃腸病学2011 Nov11（5）：1680-1689.e2。 Epub 2011 7月18日。

7. ショークロスD、ジャランR;肝性脳症の治療における神話を払拭するランセット2005年1月29日〜2月4365日（9457）：431〜3。

8. コルドバJ、ロペス - ヘリンJ、プラナスM、他;偶発性肝性脳症に対する通常のたんぱく食：無作為化試験の結果Jヘパトール。 2004 Jul41（1）：38-43。

9. ハイデルボーJJ、Sherbondy M;肝硬変と慢性肝不全II合併症と治療家族の医者です。 ２００６ Ｓｅｐ １７４（５）：７６７−７６。

10. アルス - ニールセンB、グルーLL、グルーC;肝性脳症に対する非吸収性二糖類：無作為化試験の系統的レビューBMJ 2004 May 1328（7447）：1046 Epub 2004 3月30日。

11. Schuppan D、Afdhal NH;肝硬変ランセット２００８年３月８３７１号（９６１５）：８３８−５１。

12. バジャイJS、ヒューマンDM、ウェイドJB、他;リファキシミンは最小肝性脳症患者の無作為化試験においてドライビングシミュレータの性能を改善する胃腸病学2011年2月140日（2）：478-487.e1。 Epub 2010 9月21日。

13. アルス - ニールセンB、グルーLL、グルーC;肝性脳症に対するベンゾジアゼピン受容体きっ抗薬Cochrane Database Syst Rev. 2004（2）：CD002798。

14. Junker AE、Als-Nielsen B、Gluud C、他;肝性脳症に対するドーパミン薬Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 102：CD003047。 doi：10.1002 / 14651858.CD003047.pub3。

15. Gluud LL、Dam G、Les I、他;肝性脳症患者のための分岐鎖アミノ酸Cochrane Database Syst 2015年2月252日CD001939。 doi：10.1002 / 14651858.CD001939.pub2。

16. Chacko KR、Sigal SH;明白な肝性脳症患者の管理に関する最新情報Hosp Pract（1995）。 ２０１３年８月４１日（３）：４８−５９。 doi：10.3810 / hp.2013.08.1068。

17. 明白な肝性脳症の発症を予防するためのリファキシミン; NICEテクノロジ評価ガイダンス、2015年3月