黄斑の穴

黄斑の穴

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黄斑の穴

  • 疫学
  • 病因
  • プレゼンテーション
  • 調査
  • 管理
  • 処理
  • 合併症
  • 予後

同義語:黄斑嚢胞、網膜孔、網膜穿孔

黄斑円孔は、中心窩網膜における網膜組織の丸くて全層性の欠陥であり、中心視力の喪失、変態症および中心暗点をもたらす。この症状は主に高齢者に発症します。 1990年代初頭から黄斑円孔の外科的修復が進展し、予後が劇的に変化しました。

ほとんどの黄斑円孔(約90%)は片側性です。穴は差し迫った穴から始めて、一連の段階を通して進化します。差し迫った穴の約半分は自発的に後退します。残りは全層の穴に進みます。これらは、内部制限膜から感光体層の外側セグメントまで延びている。これは中心窩を含むので、中心視力が影響を受ける。

一方の眼に黄斑円孔が見いだされた場合、他方の眼に孔ができる危険性は硝子体が剥離した場合に約2%です。ただし、まだ取り付けられている場合は約15%、もう片方の目に既に差し迫った穴が開いている場合は50%の危険性があります。

疫学

有病率はいくつかの研究で約0.8%、年間発生率は10万人あたり約8人と推定されています。1, 2, 3

黄斑円孔の約10%が診断時に両側性です。3

女性は男性よりも一般的に罹患しています。特発性黄斑円孔形成のピーク発生率は約70年であるが、非特発性孔を有する患者はより若くなる傾向がある。3

大部分の黄斑円孔は高齢の患者に見られるが、それらは稀であり、通常は外傷に起因すると考えられる小児に記載されている。特発性黄斑円孔の孤立した症例は子供で説明されました。4

病因5

黄斑円孔の約90%が特発性です。

中心窩における内網膜層の加齢性変性は、眼を黄斑円孔形成の素因にする可能性があると考えられている。孔は硝子体からの偶発的な牽引力によって開始され、中心窩の剥離とそれに続く孔の形成につながる。6

危険因子には、嚢胞状黄斑浮腫、網膜剥離、網膜手術、レーザー傷害、高血圧、非常に高い近視、および糖尿病性網膜症が含まれます。

プレゼンテーション

症状は数日から数週間にわたって徐々に現れます。

  • 歪んだビジョン
  • 視力低下は穴の部位によって異なります:小さな偏心穴は視力にほとんど影響を与えないかもしれません。全層ではない穴も視力に与える影響は少なくなります。
  • 黄斑の小さな明確な「パンチアウト」領域を探してください。これは検出が困難な場合があります。底部に黄白色の沈着物があり、浮腫を表すその周囲に灰色の縁がある。
  • 細隙灯の検査では、細隙灯の光線を遮る「境界の明確な丸い掘削」が表示されます。
  • 大部分の患者はまた、穴の上に半透明の組織を有し、それは網膜の剥離によって引き起こされる灰色のハローによって囲まれることがある。
  • 黄斑円孔は(まれに)偶発的な所見であるかもしれません。

黄斑円孔は大きさおよび程度によって分類される:分類は予後に関係する。

ガス生体顕微鏡分類7

  • ステージ1a:黄色い斑点。これは黄斑円孔に特異的ではなく、中枢性漿液性脈絡網膜症、嚢胞性黄斑浮腫および日光黄斑症を表すこともあります。
  • ステージ1b:オカルトホール - 中心窩を中心としたドーナツ型の黄色いリング(200-300μm)。約50%がステージ2に進みます。
  • ステージ2:全層黄斑円孔(<400μm)。中心窩前皮質は通常偏心的に分離し、半透明の不透明度(しばしば穴よりも大きい)を作り出し、黄色い輪は消えます。ステージ3への進行は普通です。
  • ステージ3部分的硝子体黄斑分離に関連する> 400μmの穴。
  • ステージ4:黄斑部および視神経乳頭全体からの完全な硝子体分離。

調査

診断は通常臨床的に行われます。ただし、次のようにすると便利です。

  • 光コヒーレンストモグラフィー:この技術は、網膜の高解像度断面イメージングを提供し、予後予測に役立ちます。8
  • フルオレセイン血管造影は、黄斑円孔を嚢胞性黄斑浮腫および脈絡膜血管新生と区別するのに有用であり得る。それは典型的には血管造影図の初期に窓の欠陥を示し、それは時間とともに拡大せず、染料の漏れも蓄積もない。
  • アムスラー格子異常があるかもしれませんが、小さな中央暗点をプロットすることはしばしば困難です。

管理

眼科への紹介が必要です。患者は硝子体網膜外科医に診察を受ける必要があります。すべてのユニットが1つを持っているわけではないので、現地で紹介された患者は調査と管理のために三次紹介センターに転送されるかもしれません。

処理5

古典的な黄斑円孔手術は、硝子体切除術、後部硝子体皮質分離および眼球内ガスタンポナーデからなる。しかしながら、ごく最近になって、閉鎖率を増加させるための補助療法として内境界膜剥離への動きがある。9

全層の穴の約90%の症例で手術は視力の維持/改善に成功しています。選択される手術は穴の病期によって異なります。

  • 外科的閉鎖は3/4期まで6/18またはそれ以下の視力に関連すると考えられています。
  • 扁平部硝子体切除術は、穴の端の牽引力を軽減します。硝子体を取り除き、長時間作用型の気泡を導入して黄斑をタンポナーデして元の位置に戻す。微小侵襲的技術の開発は手術後の回復率を改善した。
  • 選択された患者(特により大きな穴のある患者)では、穴の閉鎖を促進するために短期間の術後のフェイスダウンポジショニングが使用されます。10, 11, 12
  • ほとんどの患者の視力は、スネレン線図の2行で改善されます。穴が長年(6ヶ月 - 2年)であるか、または患者が80歳以上であるならば、成功はまだ可能です。13, 14
  • 時折、穴を閉じるために複数回の操作が必要です。
  • 内境界膜(ILM)は、黄斑円孔を含む黄斑症の病因に関与し得る、網膜の表面上の薄くて透明な無細胞膜である。 ILM剥離は、孔閉鎖率を改善することができる。 ILMの同定は手術における困難なステップです。したがって、ILMの染色は必須であり、ILM除去中の網膜への外科的外傷も減少させる可能性があります。 ILM剥離は選択された患者において行われる。患者の選択はまだ議論の対象です。15
  • ILMが部分的に剥離されているILM皮弁形成は、次に反転されて穴を覆うために使用される。このテクニックは大きな穴のために予約されています。16
  • 亜鉛およびβカロチンの代替品が支持されている(Ocuvite(登録商標))。これらは証明されていない利点であり、活発に出血している潰瘍の患者には禁忌です。5, 17
  • Ocriplasmin(Jetrea(登録商標))は、硝子体網膜界面の両方の成分であるフィブロネクチンおよびラミニンに対して活性を有する組換えプロテアーゼである。症候性硝子体黄斑癒着の治療に使用されます(2012年に米国で承認されました)。硝子体から黄斑へのつながりを解消し、剥離を助けます。一部の患者さんでは手術の代わりになるかもしれません。5, 18, 17
  • 手術が不可能な状態にある患者にとっては、視覚的リハビリテーションが唯一の選択肢かもしれません。ロービジョンクリニックへの紹介は役に立つかもしれません。

合併症

多くの患者が白内障を発症します。症例の76%が、黄斑手術の2年以内に白内障の摘出を必要とします。

他の問題が含まれます:

  • 網膜剥離
  • 医原性網膜裂傷
  • 黄斑網膜色素上皮が変化する。
  • 穴の拡大
  • 黄斑光毒性
  • 術後眼圧スパイク
  • 眼内炎
  • 最初は首尾よく閉まっていた穴の遅い再開
  • 網膜色素上皮の異常
  • 網膜剥離(5%未満)。

予後19

いくつかの要因が結果に影響します。これらには、穴の段階と大きさ、症状の持続時間、手術前の視力、および黄斑円孔指数(MHI)を含む光コヒーレンストモグラフィー(OCT)で測定できるその他の技術的パラメータが含まれます。その基底直径、より高い比率がより良い結果を予測する。

  • ステージ1の穴は症例の50%で自然に解消します。
  • ステージ2の穴はほとんどの場合手術なしで進行します。
  • 黄斑円孔が1〜3年間存在している場合、手術は成功する可能性があります。それが5年以上存在しているならば、結果はより変わりやすいです。
  • 手術では、初期段階2の穴は90%を超える症例で解剖学的閉鎖を示し、80%の症例でSnellenチャート上で2本以上の線の改善を示す。 NB解剖学的修復の成功と視力は必ずしも相関しない。
  • 10%は同じままで10%はいくらかの視力を失います。
  • 他の目にも同様の穴ができる可能性が12%あります(他の危険因子が存在する場合は20%)。
  • 20/50以上の視力は、症状が最近発症した患者の約半数になります。

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さらに読むことと参照

  1. ラクールM、フリスJ;黄斑円孔:分類、疫学、自然史および治療。 Acta Ophthalmol Scand。 2002 Dec80(6):579−87。

  2. センP、Bhargava A、Vijaya L、他;農村部および都市部の南インドの成人集団における特発性黄斑円孔の有病率クリニック実験2008年4月36日(3):257〜60。

  3. McCannel CA、Ensminger JL、Diehl NNなど;黄斑円孔の人口に基づく発生率眼科。 2009年7月116日(7):1366〜9。 doi:10.1016 / j.ophtha.2009.01.052。

  4. Park JC、Frimpong-Ansah KN;小児における特発性黄斑円孔目(愛)。 2012年4月26日(4):620−1。 doi:10.1038 / eye.2011.367。 Epub 2012 1月13日。

  5. スチールDH、Lotery AJ;特発性硝子体黄斑牽引と黄斑円孔病態生理学、診断、および治療の包括的なレビュー。目(愛)。 2013年10月27日補充1:S1-21。 doi:10.1038 / eye.2013.212。

  6. Smiddy WE、Flynn HW Jr;黄斑円孔の病因と治療的意義Am J Ophthalmol。 2004 Mar137(3):525-37。

  7. ガスJD;特発性老人性黄斑円孔その初期段階と病因1988年。 2003年12月23日(6供給):629〜39。

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  9. クリステンセンUC;特発性黄斑円孔に対する手術における内境界膜剥離の価値と機能と網膜形態との相関Acta Othalmol。 2009年12月87日の論文2:1-23。 doi:10.1111 / j.1755-3768.2009.01777.x。

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  11. ランゲCA、メンブレーL、アフマドNなど;黄斑円孔手術後のフェイスダウンポジショニングのパイロットランダム化比較試験。目(愛)。 2011年9月23日doi:10.1038 / eye.2011.221。

  12. Solebo AL、Lange CA、Bunce Cなど;黄斑円孔手術後のフェイスダウンポジショニングまたは姿勢。 Cochrane Database Syst 2011年12月7日(12):CD008228。 doi:10.1002 / 14651858.CD008228.pub2。

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  14. Thompson JT、Sjaarda RN; 80歳以上の患者における黄斑円孔手術の結果網膜。 200020(5):433−8。

  15. アルパトフS、シュチュコA、マリシェフV;黄斑円孔の新しい治療法Eur J Ophthalmol。 2007年3月〜17日(2):246〜52。

  16. ライCC;内境界膜 - 剥離を決定する、網膜手術のグローバルな見通し、2015年4月

  17. モワジエフJ、モロスI、カッツG;黄斑円孔の管理に対するオクリプラスミンの効果:オクリプラスミンの臨床的関連性の評価JAMA Ophthalmol。 2014 Jun 132(6):709-13。 doi:10.1001 / jamaophthalmol.2013.8223。

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  19. 楠原正樹A.特発性黄斑円孔に対する手術後の視覚的転帰の予測眼科学2014;231:125-132

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